【様式1－2】ちば多文化みらい共創講座 講師登録申込書（CHIBA TABUNKA MIRAI KYOSO LECTURER APPLICATION)
名前 NAME ※
カタカナ KATAKANA
性別 Gender ※
男性 Male
女性 Female
生年月日 Date of birth
--
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
出身国 Nationality
ご住所 Address
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
最寄り駅 Closest station
携帯電話 Mobile ※
-
-
TEL
-
-
FAX
-
-
メールアドレス Email ※
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
職業（大学・学部・学年）Occupation(University/Department/Year)
話せる言葉 Languages you speak ※
日本語能力 Japanese language skill
上級 Advanced
中級 Intermediate
初級 Begginner
在留資格 Visa Status
滞在予定期間 Expected period of stay
自己紹介 Self Introduction, Self appeal ※
趣味・特技 Hobby, Special talent ※
写真 ID PHOTO
please upload your photo. 顔写真をアップロードしてください。
その他参考資料（任意）additional references
紹介が決定した場合、主催者に※印部分の情報を提供することに同意します。If the course is confirmed, I agree to provide the organizer with the information marked with an asterisk.
はい
（公財）ちば国際コンベンションビューローの個人情報の取扱いに同意します。I consent to the use and to the handling of personal information by Chiba Convention Bureau.
はい
（公財）ちば国際コンベンションビューロー セキュリティポリシー
https://www.ccb.or.jp/site-info/security-policy/
私は、ボランティア活動を通じて知り得た個人情報については、いかなる場合も第三者に提供・開示しません。
はい
I will not provide or disclose any personal information obtained through volunteer activities to any third party under any circumstances.