日本調剤のサービスご利用者様専用ページ 【ライフライン取次サービス】

登録者にはもれなく2,000円分のギフト(QUOカードPay)をプレゼントします！

※但し、お引越しの事実確認が取れない場合にはギフト贈呈対象外とさせていただきますので予めご了承ください。

最適なライフラインプランを提携先のレプリス株式会社よりご案内します。（取次手数料は無料です。また転居情報が確認できた方にはもれなく 　2,000円分のギフトをプレゼントします。）

転居先でご利用予定のライフライン情報

【注意事項】

・国内在住の方に限ります。（海外在住及び海外携帯利用の方、案内不可）

・日本調剤株式会社社員及び３親等とします。

・社有寮は案内の対象外です。

・申込から新居入居までにお時間がない場合は、ご案内出来ない場合があります。

・半年以内に再度転居が確定してる方は案内の対象外です。

転居先のライフライン情報を分かる範囲で入力してください。

インターネット
電気
ガス
プロパンガスの際は、ご入力ください。
会社名

 

ご連絡先

 

水道
備考

その他特記事項あれば入力してください。

ご本人様情報（後日レプリスよりサービス内容含めご連絡差し上げます）

入力者
お名前（カナ）

姓  名 

お名前（漢字）

姓  名 

新居住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

入力例：○○マンション　101
電話番号（個人携帯またはご自宅）

入力例：000-0000-0000
個人メールアドレス

当フォームから受付確認のメールが届きます。
※当アドレス宛にご案内完了月の翌月末までにギフトをお送りいたします。
※会社のメールアドレスではなく、個人でご利用のメールアドレスをご入力ください。
連絡希望日時
指定日時
 年    月    日
 時    分  
※連絡希望時間は10時～20時の間でご指定ください。
入居予定日
 年    月    日
実際の入居予定日をご記載ください。ご不明な場合は、空欄で問題ございません。

レプリス提携窓口

会社名：日本調剤株式会社
担当部署名：ライフサポート事業部
メールアドレス：jphoken-sonpo@nicho.co.jp