「合否判定模試」予約フォーム
◆必要事項をご入力の上、「入力内容の確認画面へ」を押してください。
氏名（お子さま）
様
フリガナ（お子さま）
様
性別
男性
女性
学年
小５
小６
生年月日（お子さま）
--
2012
2013
2014
年
--
1
2
3
4
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6
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8
9
10
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12
月
--
1
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27
28
29
30
31
日
小学校名
小学校
保護者の方の氏名
様
住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※町名や番地、部屋番号までご入力ください。
電話番号
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
受付完了のメールが届きます。@kumazemi.co.jpからのメール受信ができるように設定をお願いします。
◆これから先は、模試についてのお尋ねです。
受験経験の有無
以前にこの模試を受験したことがある
この模試を受験するのは初めて
受験会場
熊ゼミ 健軍校
※上記１会場のみです。
受験タイプ
４教科（国/算/社/理）
２教科（国/算）
※２教科受験の場合、判定できない中学校や入試区分があります。ご注意ください。
解説授業
参加
不参加
※不参加の場合、テスト後にそのまま解散となります。（昼食不要）
結果資料受け取り校舎
選択してください
担当者と相談して決めたい
健軍校
水前寺校
武蔵ヶ丘校
長嶺校
城山校
上熊本校
近見校
菊南校
田迎校
合志校
益城校
大津校
植木校
宇土校
八代校
松橋校
本渡校
玉名教室
山鹿教室
※結果資料は、お近くの熊ゼミ校舎にてお受け取りいただけます。
※ご予約後、11/1（金）までに受験料をこちらの校舎にてお支払いください。
◆志望校登録（最大４校登録できます。）
■第一志望
選択してください
九州学院中（特待/奨学生）４教科
九州学院中（一般生）４教科
九州学院中（専願生）４教科
熊本学園大学付属中（特待/奨学生）４教科
熊本学園大学付属中（一般生）４教科
熊本学園大学付属中（専願生）４教科
熊本信愛女学院中（特待/奨学生）４教科
熊本信愛女学院中（一般生）２教科
熊本信愛女学院中（専願生）２教科
熊本マリスト学園中（特待/奨学生）４教科
熊本マリスト学園中（一般生）４教科
熊本マリスト学園中（専願生）２教科
尚絅中（特待/奨学生）４教科
尚絅中（一般生）２教科
尚絅中（専願生）２教科
真和中（特待/奨学生）４教科
真和中（専願生）２教科
文徳中（特待/奨学生）４教科
文徳中（一般生）４教科
文徳中（専願生）４教科
ルーテル学院中（特待/奨学生）４教科
ルーテル学院中（一般生）２教科
ルーテル学院中（専願生）２教科
※第一～第四志望まで、重複にご注意の上、それぞれ選択してください。最低一つは登録が必要です。
■第二志望
選択してください
九州学院中（特待/奨学生）４教科
九州学院中（一般生）４教科
九州学院中（専願生）４教科
熊本学園大学付属中（特待/奨学生）４教科
熊本学園大学付属中（一般生）４教科
熊本学園大学付属中（専願生）４教科
熊本信愛女学院中（特待/奨学生）４教科
熊本信愛女学院中（一般生）２教科
熊本信愛女学院中（専願生）２教科
熊本マリスト学園中（特待/奨学生）４教科
熊本マリスト学園中（一般生）４教科
熊本マリスト学園中（専願生）２教科
尚絅中（特待/奨学生）４教科
尚絅中（一般生）２教科
尚絅中（専願生）２教科
真和中（特待/奨学生）４教科
真和中（専願生）２教科
文徳中（特待/奨学生）４教科
文徳中（一般生）４教科
文徳中（専願生）４教科
ルーテル学院中（特待/奨学生）４教科
ルーテル学院中（一般生）２教科
ルーテル学院中（専願生）２教科
■第三志望
選択してください
九州学院中（特待/奨学生）４教科
九州学院中（一般生）４教科
九州学院中（専願生）４教科
熊本学園大学付属中（特待/奨学生）４教科
熊本学園大学付属中（一般生）４教科
熊本学園大学付属中（専願生）４教科
熊本信愛女学院中（特待/奨学生）４教科
熊本信愛女学院中（一般生）２教科
熊本信愛女学院中（専願生）２教科
熊本マリスト学園中（特待/奨学生）４教科
熊本マリスト学園中（一般生）４教科
熊本マリスト学園中（専願生）２教科
尚絅中（特待/奨学生）４教科
尚絅中（一般生）２教科
尚絅中（専願生）２教科
真和中（特待/奨学生）４教科
真和中（専願生）２教科
文徳中（特待/奨学生）４教科
文徳中（一般生）４教科
文徳中（専願生）４教科
ルーテル学院中（特待/奨学生）４教科
ルーテル学院中（一般生）２教科
ルーテル学院中（専願生）２教科
■第四志望
選択してください
九州学院中（特待/奨学生）４教科
九州学院中（一般生）４教科
九州学院中（専願生）４教科
熊本学園大学付属中（特待/奨学生）４教科
熊本学園大学付属中（一般生）４教科
熊本学園大学付属中（専願生）４教科
熊本信愛女学院中（特待/奨学生）４教科
熊本信愛女学院中（一般生）２教科
熊本信愛女学院中（専願生）２教科
熊本マリスト学園中（特待/奨学生）４教科
熊本マリスト学園中（一般生）４教科
熊本マリスト学園中（専願生）２教科
尚絅中（特待/奨学生）４教科
尚絅中（一般生）２教科
尚絅中（専願生）２教科
真和中（特待/奨学生）４教科
真和中（専願生）２教科
文徳中（特待/奨学生）４教科
文徳中（一般生）４教科
文徳中（専願生）４教科
ルーテル学院中（特待/奨学生）４教科
ルーテル学院中（一般生）２教科
ルーテル学院中（専願生）２教科
◆その他
ご質問など
※任意入力
