「熊本県統一 学力判定テスト」申し込みフォーム
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学年
小４
小５
小６
お子さまの氏名
様
フリガナ（お子さま）
様
性別
男性
女性
生年月日
--
2012
2013
2014
2015
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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20
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22
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24
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26
27
28
29
30
31
日
小学校名
小学校
進学予定中学校
中学校
【注】国立中・県立中・私立中は登録できません。公立中学校名を入力してください。
受験希望校舎
選択してください
熊ゼミ 健軍校
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熊ゼミ 宇土校
熊ゼミ 大津校
熊ゼミ 八代校
熊ゼミ 松橋校
熊ゼミ 本渡校
熊ゼミ 玉名教室
熊ゼミ 山鹿教室
進研ゼミ 水前寺教室
このテストの受験経験の有無
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保護者説明会への参加人数
0名
1名
2名
3名
※受験会場にて保護者説明会が非開催の場合，「0名」を選択してください。
保護者の方の氏名
様
住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※町名や番地，部屋番号までご入力ください。
電話番号
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
受付完了のメールが届きます。@kumazemi.co.jpからのメール受信ができるように設定をお願いします。
ご質問等
※任意入力
