市立湖西病院

【市立湖西病院】お見舞いメール入力フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了

こちらのフォームでは、入院患者様へのお見舞いメールをお取次ぎしております。
以下の項目を入力して【入力内容の確認画面へ】ボタンを押してください。

必須マークがついている箇所は必須項目です。必ずご入力ください。
患者さんのお名前（漢字）

患者さんのお名前（ふりがな）

性別
部屋番号

 

あなたのお名前（漢字）

あなたのお名前（ふりがな）

ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 -   - 

（例）090-9999-9999
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※半角英数でご入力ください。
（例）info@◯◯◯◯◯◯.jp
メッセージ

メッセージは1000字までです。

市立湖西病院
〒431-0431
静岡県湖西市鷲津2259-1

©2024 市立湖西病院