「食料自給の確立を求める自治体議員連盟」申込書
氏名
ふりがな
自治体議員名（例えば○○市議会議員）
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話（できれば携帯番号）
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
氏名の公表（公表可か不可か）
公表可
公表不可（匿名）
マスコミ等への発表時の氏名の公表が可能な方は、公表可
議員連盟（食料や農業）への思い