「食料自給の確立を求める自治体議員連盟」申込書

氏名

 

ふりがな

 

自治体議員名（例えば○○市議会議員）

 

住所(郵便番号から)

 

電話（できれば携帯番号）

 

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氏名の公表（公表可か不可か）
マスコミ等への発表時の氏名の公表が可能な方は、公表可
議員連盟（食料や農業）への思い