子宮頸がん検診料助成申請

  • STEP1申請内容の入力

  • STEP2申請内容の確認

  • STEP3受付完了


保険適用外で子宮頸がん検診を受診される場合、年1回を限度としてその費用を助成します。

※病理細胞診のみ(超音波、CTなどの特殊検査を除く)

※人間ドック、脳ドック、婦人科単独検診などの受診者は申請できません。

組合員証の情報
記号

 

番号

 

組合員の氏名(漢字)

姓  名 

※受診者の氏名ではありませんのご注意ください。
組合員の所属

 

受診者の氏名(漢字)

姓  名 

受診者の生年月日
 年    月    日
組合員との続柄

受診した年月日
自己負担額

 

領収証の写真

制度の拡充及び利便性向上のため、発行の医療機関に問い合わせる場合があります。
振込口座の情報
銀行名

 銀行

支店名

 支店

店番

 

預金種目

 

口座番号

 

口座名義

 

※組合員名義の口座でお願いいたします。
※預金種目には「普通」もしくは「当座」とご入力ください。
日中連絡がとれる連絡先

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。