高大連携出張講義申し込み[インポート]

大変お手数ですが、出張講義（または遠隔講義）を希望する学部・学科ごとに送信してください。

複数の学部を希望する場合は、出張日は、統一か、別々かについて、確実にお答えください。

※希望数などにより、高校側の希望に添えないこともありますので、ご了承ください。

学校名

（例：静岡県立草薙高等学校）

担当者

（例：県大　太郎)

日中連絡可能な電話番号

- -

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

希望学部・希望学科

複数の学部・学科を希望する場合は、別シートでの申し込みをお願いします。

日付（第１希望日及び開始時間）

時分

第1～3希望は、それぞれ別の日時を入力してください。

日付（第２希望日及び開始時間）

時分

第1～3希望は、それぞれ別の日時を入力してください。

日付（第３希望日及び開始時間）

時分

第1～3希望は、それぞれ別の日時を入力してください。

複数の希望学部があった場合の日にち

講義形態

（講義と遠隔講義を両方希望することはできません。）

講義時間

（例：60分）

対象学年

複数の対象学年がある場合記入

対象学科

（例：普通科）

人数（概数）

（例：30人）

食品栄養科学部を希望する場合に記入（希望順位・講義番号）

（例　第1希望　N1　第2希望　N2　第3希望　N3）
＜注意事項＞
1．必ず、第1～3希望まで回答してください。第3希望までの回答が無い場合、派遣できない可能性があります。ご了承ください。
2．HPに掲載の講義テーマを確認のうえ、該当学科の講義のみ選択してください。

食品栄養科学部を希望する場合に記入（分類記号）

（例　①）
＜分類記号について＞
分類記号を1つ選択・入力してください。希望教員の派遣が難しい場合に、分類記号をもとに派遣教員を決定します。

国際関係学部を希望する場合に記入（希望順位・教員名）

（例　第１希望・県大太郎　第2希望・～　など）
＜注意事項＞
1．必ず、第1～3希望まで回答してください。第3希望までの回答が無い場合、派遣できない可能性があります。ご了承ください。
2．HPに掲載の講義テーマ一覧を確認のうえ、該当学科の講義(教員)のみ選択してください。

薬学部・経営情報学部・看護学部を希望する場合に記入(希望内容)

合同開催等

備考

（要望等がありましたらご記入ください）