高大連携出張講義申し込み[インポート]

大変お手数ですが、出張講義（または遠隔講義）を希望する学部・学科ごとに送信してください。

複数の学部を希望する場合は、出張日は、統一か、別々かについて、確実にお答えください。

※希望数などにより、高校側の希望に添えないこともありますので、ご了承ください。

学校名

（例：草薙　高校）

担当者

（例：県大太郎)

日中連絡可能な電話番号

- -

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

希望学部・希望学科

複数の学部・学科を希望する場合は、別シートでの申し込みをお願いします。

日付（第１希望日及び開始時間）

時分

第2・3希望日時は、第1希望とは、別の日時を入力してください。

日付（第２希望日及び開始時間）

時分

第2・3希望日時は、第1希望とは、別の日時を入力してください。

日付（第３希望日及び開始時間）

時分

第2・3希望日時は、第1希望とは、別の日時を入力してください。

複数の希望学部があった場合の日にち

講義形態

（講義と遠隔講義を両方希望することはできません。）

講義時間

（例：60分）
複数の時間設定がある場合は、希望を記入してください。

対象学年

複数の対象学年がある場合記入

対象学科

（例：普通科）

人数（概数）

（例：30人）

食品栄養科学部を希望する場合に記入（希望順位・講義記号）

（例　第1希望　N1　第2希望　N2　第3希望　N3）
＜注意事項＞
1．必ず、第1～3希望まで回答してください。第3希望までの回答が無い場合、派遣できない可能性があります。ご了承ください。
2．HPに掲載の講義テーマを確認のうえ、該当学科の講義のみ選択してください。

国際関係学部を希望する場合に記入（希望順位・講義テーマ）

（例　第１希望・〇〇担当「国際法から世界をみる」　第2希望・～　など）
＜注意事項＞
1．必ず、第1～3希望まで回答してください。第3希望までの回答が無い場合、派遣できない可能性があります。ご了承ください。
2．HPに掲載の講義テーマ一覧を確認のうえ、該当学科の講義のみ選択してください。

希望する講義内容（薬学部・経営情報学部・看護学部は希望内容。食品栄養科学部・国際関係学部は第１希望）

希望する講義内容（第２希望　食品栄養科学部・国際関係学部のみ記入できる）

希望する講義内容（第３希望　食品栄養科学部・国際関係学部のみ記入できる）

合同開催等

備考

（要望等がありましたらお書きください）