きらり学内出張室申込み
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※申込数によって、ご希望日時に添えない場合がありますので、ご了承ください。
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学籍番号
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分
《開催日時》※現時点で予約可能な日程・先着順
令和６年4月25日（木）：①～④ 5月14日（火）：①～④ 6月4日（火）：①～④
6月27日（木）：①～④ 7月16日（火）：①～④ 9月17日（火）：①～④
11月19日（火）：①～④ 令和7年1月23日（木）：①～④
①10：40～ ②12：10～ ③13：20～ ④14：40～ ※各回１時間ずつ
相談内容
環境（新しい場所、場面で不安になりやすい）
対人関係（人間関係を築けない、コミュニケーションが苦手）
学業（レポートが書けない、ケアレスミスが多い、授業に集中できない）
就労（働くイメージができない、就職活動に取り組めない）
生活（経済面での不安、学業との両立ができない）
その他
相談したい項目に、チェックまたはご入力ください。（複数選択可）
お困りのことについて具体的にお書きください
相談支援機関の利用について
健康支援センター各相談室の利用について
健康増進室
相談室
医務室
障害学生支援室
利用したことはあるが、相談したことはない
利用したことはない
健康支援センターの相談室を、利用したことがありますか。
どちらの相談室を利用しましたか。（複数選択可）
相談内容の事前提供について
選択してください
〇
×
△
※健康支援センター各相談室を、利用したことがある方のみ、お答えください。
本学の健康支援センター各相談室における相談内容を、事前にきらりへ提供することを希望しますか。
希望する方は、「〇」
希望しない方は、「×」
提供内容について、事前に相談したい方は、「△」
（△と回答した方は、予約日までに、対象の相談室と事前に相談するようお願いします）
きらり学内出張室の利用について
選択してください
〇
×
以前、きらり学内出張室を利用したことがありますか。
備考
その他、事前に伝えておきたい事項があればお書きください。
例1：相談員は、同姓の方がよい。
例2：以前と同じ相談員がよい。