帰国報告フォーム

学生部長様/To the Dean of Student Affairs

以下のとおり、帰国しましたので報告いたします。

I hereby inform you of my upcoming return from overseas (including my home country), as follows.

提出期限：帰国後1週間以内

Deadline for submission: Within a week of returning

記入日/Submission Date

１　学籍情報について/Student Enrollment Information

(1)氏名/Name (Japanese or English)

(2)学籍番号/Student Number

(3)学部・研究科/School・Graduate School

(4)学年/Year

(5)電話番号/Phone Number

(6)メールアドレス/Email Address

(1)日本出発日/ Departure Date from Japan

(2)日本帰国日/ Return Date to Japan

(3)国/Country

(4)都市/City

(5)留学理由/Purpose of Your Travel ※複数選択可

その他

(1)発熱はありますか？Do you have a fever?

(2)下痢をしていますか？ Do you have diarrhea?

(3) その他自覚症状はありますか？Do you have any other symptoms?

(4) 上記(3)で「有/Yes」を選択した場合は、症状をご記入ください/ If you selected “Yes” to question (3) above, please provide details of your symptoms.

(5) 上記(1)〜(3)のいずれかで「有／Yes」を選択された場合、医療機関で治療を受けましたか？ If you selected “Yes” for any of (1) to (3) above, did you receive medical treatment?

注意：

健康状況に不安がある場合は、健康支援センターへ相談してください。

If you have a health problem, please go to the Health Support Center.

問合せ：

静岡県立大学学生部学生室/University of Shizuoka, Student Affairs Office

E-mail　kaigaitokou@u-shizuoka-ken.ac.jp