証明書発行申請フォーム（学部卒業生）

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STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

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基本情報

在学時氏名（漢字）

姓名

例：県大　太郎

在学時氏名（カタカナ）

姓名

例：ケンダイ　タロウ

現在氏名（漢字）

姓名

例：県大　太郎

現在氏名（カタカナ）

姓名

例：ケンダイ　タロウ

氏名英語表記（英文証明書発行）

生年月日

年月日

住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

日中連絡可能な電話番号

- -

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

使用目的・提出先

学籍情報

所属

学部生
研究生
科目等履修生
薬科大学
女子大学

選択してください

学部名

学科名

薬科大学・女子大学卒業生

学部・学科の詳細をここに入力してください。

学籍番号（在籍時）

不明の場合は省略可

卒業・退学年月日

年月日

「日」については任意の日付で結構です

研究生・科目等履修生在籍期間　【始期】

年月日

【始期】　「日」については任意の日付で結構です

研究生・科目等履修生在籍期間　【終期】

年月日

【終期】　「日」については任意の日付で結構です

A.証明書の種類

証明書の種類・必要通数・言語表記　　　【一般】

厳封

要
不要

証明書の種類①

通数

通

証明書の種類②

通数

通

証明書の種類③

通数

通

証明書の種類④

通数

通

証明書の種類・必要通数・言語表記　　　【特殊】

※以下の証明書に関しては、申請前に一度事務局（054-264-5008）へお問い合わせください。

研究生・科目等履修生用

通数

通

その他の証明書名　　　　　（必要通数）

証明書名と必要通数を記入してください

B.受取方法・手数料・返信用封筒・本人確認等

受取方法

窓口
郵送
代理受取

手数料

通数を選択してください

本人確認

身分証明書の画像添付

例：運転免許証等
画像データ形式：JPEG/GIF/PNG
ファイル容量：5MB以下

C.代理人申請（受取のみの場合を含む）

代理人氏名・機関名（申請者との関係）

申請者との関係も記入してください

住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

生年月日

年月日

日中連絡可能な電話番号

- -

代理人本人確認及び申請者本人自筆・押印済の委任状

身分証明書の画像添付

委任状の画像添付

例：運転免許証等
画像データ形式：JPEG/GIF/PNG
ファイル容量：5MB以下

D.その他

質問があれば記入してください

※入力内容や書類の不備があった場合には、それらの確認が取れ次第の発行となりますので、あらかじめご了承ください。

◇注意点◇　必須

※Web申請後、お早めに発行手数料・返信用レターパック（郵送受取希望の方のみ）をご送付ください。

　手数料の受取をもって発行申請手続きが完了となります。

※証明書は本学在学時の氏名で発行します。

※本人確認のため公的機関発行の身分証明書写しを添付してください。

※基幹システム・メンテナンスや大学行事などに伴い、発行に時間がかかる場合がありますので

　余裕をもってご申請ください。

※「発行までの所要日数」に郵送にかかる日数は含まれません。

※即時発行はしておりませんのでご注意ください。

・申請後、２週間以上経っても連絡がない場合には、下記までお問い合わせください。

　静岡県立大学学生室（証明書担当）054-264-5008