健康調査

本学学生専用のWeb問診フォームです。

『学校保健安全法第13条』に基づき、学生定期健康診断を実施します。この健康調査は、心身の健康状態を把握し学生の健康の保持増進を図る事を目的としています。

所要時間：2分程度

お問い合わせは　健康支援センター医務室まで

　soudan2@u-shizuoka-ken.ac.jp

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学籍番号

氏名

学部・大学院・短期大学部

学年

最近１年くらいの体調等について教えてください（現病歴）

体重の変動

治療中の病気

ない

ある（病名）

体調で気になる事

ない

ある

精神面で気になる事

ない

ある

不眠がち

ない
寝付けない
途中で目が覚める
寝てもすっきりしない

その他

気分の落ち込み

ない
落ち込みやすい
浮き沈みが大きい
わけもなく気分が沈む

その他

気分の高まり

ない
イライラしやすい
怒りっぽい
衝動的になりがち

その他

記憶が抜けたり気を失うこと

ない
ある

その他

死にたくなること

ない
ある

その他

強い不安

ない
全般的に不安
対人面での不安
見通しがないと不安
パニックになる

その他

具体的に

不安が強かったり、気分の変動や記憶が抜けたりするのは、どような時ですか？

紹介して欲しい関係機関

ない
相談室
障害学生支援室
医療機関

その他