【高校生対象】コスモポリタンキャンパス 未来を拓く宇宙コース
参加者（高校生ご本人）の情報をご入力ください。
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キャンパスネーム
コスモポリタンキャンパス内で呼ばれたいニックネームをひらがなまたはカタカナでご記入ください。
所属学校名
学年
高校1年生
高校2年生
高校3年生
その他
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▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
本プログラムでは、参加者のみなさまとの連絡にGoogle ClassroomおよびGoogle Chatを使用する予定です。
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過去にコスモポリタンキャンパスまたはNight Campusに参加したことがありますか？
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電話番号
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市区町村番地
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ご参加日程についてご回答ください。
＜DAY 1＞10月8日（火）
会場で参加希望 ※推奨
オンライン配信で視聴希望
不参加
※キッザニア福岡で開催
＜DAY 2＞10月23日（水）
会場で参加希望 ※推奨
オンライン配信で視聴希望
不参加
※キッザニア福岡で開催
＜DAY 3＞10月29日（火）
会場で参加希望 ※推奨
オンライン配信で視聴希望
不参加
※キッザニア福岡で開催
＜DAY 4＞11月3日（日）、＜DAY 5＞11月14日（木）
DAY ４フィールドワーク参加、DAY 5 現地参加 ※推奨
DAY 4 フィールドワーク参加、DAY 5 オンライン参加 ※プレゼンなし
DAY 4とDAY5は不参加
※DAY 4、DAY 5は連続したプログラムです。 DAY 4では九州工業大学でフィールドワーク、
DAY 5も現地参加できる方から優先して選考とさせていただきます。
DAY 5ではDAY 4のディスカッション内容をキッザニア福岡で発表いただきます。
※DAY 5はチームプレゼンテーションのため、原則会場に来場（対面参加）をお願いします。
※DAY 5で成果発表に参加したい方は、必ずDAY 4も受講してください。
応募動機を200文字以内で記入してください。
※応募者多数の場合は、応募動機を参考に選考させていただきます。
このコースは、何を見て応募しましたか？
学校で配布/送信されたチラシを見た
学校の先生に勧められた
家族に勧められた
友人に勧められた
キッザニア館内のお知らせを見た
キッザニアの公式SNSを見た
キッザニア公式webページを見た
福岡県のプレスリリースを見た
福岡県の公式SNSを見た
過去コスモポリタンキャンパスに参加したことがあり、事務局からお知らせを受けた
その他ネットニュース等、web記事を見た
その他
学校でチラシを見たと回答した方のみ、どのような経緯でチラシを見たか教えてください。
チラシが印刷した状態で生徒1人1人に配布された
チラシが教室/廊下に掲示されていた
学校の連絡システムでオンラインで配布された
その他
家族に勧められたと回答した方のみ、家族がどのようにプログラムを知ったか教えてください。
学校から保護者宛の案内で知った
キッザニア館内のお知らせを見た
キッザニアの公式SNSを見た
キッザニア公式webページを見た
福岡県のプレスリリースを見た
福岡県の公式SNSを見た
その他
参加規約・プライバシーポリシーに保護者も同意の上、チェックしてください
参加規約およびプライバシーポリシーに同意します