広報誌送付停止希望フォーム

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

このフォームは、関東百貨店健康保険組合が発行する「広報誌」の送付停止手続きを行うためのものです。

すでに退職しており、健康保険の資格を失っている。
広報誌を読まないため、送付を止めてほしいです。
家族全員が同じ健康保険に加入しているので、１通だけ送付してほしい。
宛先は実家だが、対象者はすでに引っ越しをしており、今は別の場所に住んでいる。
以前の住人の広報誌が届いたため、送付を止めてほしい。

上記に該当する場合は、ビニール封筒に貼られた住所ラベルの情報を入力してください。

★個人情報の取り扱いについて★

今回提供いただいた情報は、送付停止対象者の確認および手続きを行った方に内容確認をする際にのみ使用します。他の目的で使用することはありません。個人情報を慎重に取り扱い、責任を持って保管・処分します。

住所ラベルの情報をご入力ください。

宛先住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

宛名氏名

姓名

・住所ラベル記載の宛名氏名をご入力ください。

「あて名」下部記載の８桁の番号

・「あて名」下部記載の３から始まる８桁の番号をご入力ください。
・半角数字で入力してください。
・お手元に広報誌の住所ラベルがない場合は、こちらは空欄でも構いません。ただし、下記「記号」「番号」は必ずご入力いただくようお願いいたします。

保険証上部記載の「記号」「番号」をご入力ください。

「健康保険の資格を喪失している場合」や、「前居住者の方の広報誌が届いている場合」については入力不要です。

記号

番号

送付停止の理由を選択またはご入力ください。

送付停止の理由

送付停止の理由で「その他」を選択された方は、こちらに理由をご入力ください。

その他理由

・100字以内でご入力ください。
・「，（カンマ）」の入力および、「改行」はしないでください。（データ出力の際に不具合が生じる為）

お手続きいただいた方の情報をご選択ください。

手続きされた方

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

・入力いただいたメールアドレスにつきましては、手続き内容に不備があった際の確認のため、使用する場合があります。

・ドメイン設定などで受信できるメールアドレスを制限している場合、受信できないことがございます。手続き内容に不備があった際にメールが送れない場合、手続き自体が完了できませんので、受信できるように設定をお願いいたします。