広報誌送付停止希望フォーム

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

こちらのフォームは関東百貨店健康保険組合が発行する「広報誌」の送付停止手続きを行うものです。

既に退職しており健康保険の資格を喪失している。
広報誌は読まないので送付を停止したい。
家族内で同じ健康保険組合に加入しており２部以上届くため、一部送付を停止したい。
送付先は実家であるが該当者は既に引っ越しをして現在は転居した。
前居住者の方の広報誌が届いたので止めてほしい。

上記いずれかに該当する場合、届きましたビニール封筒貼付の住所ラベルの情報を下記項目にご入力ください。

【2024年３月27日更新】

　2024年４月２日までにお手続きされた方につきましては、2024年４月下旬にお届け予定の広報誌より送付停止扱いとなります。

★個人情報の取り扱いについて★

今回ご入力いただきました情報につきましては、送付停止対象者の確認及び、手続きされた方に内容確認をとる場合のみに使用いたします。その他の目的に使用することは一切ありません。また、個人情報に留意の上、責任を持って保管・処分いたします。

住所ラベルの情報をご入力ください。

宛先住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

宛名氏名

姓名

・住所ラベル記載の宛名氏名をご入力ください。

「あて名」下部記載の８桁の番号

・「あて名」下部記載の、3から始める８桁の番号をご入力ください。
・半角数字で入力してください。
・お手元に広報誌の住所ラベルがない場合は、こちらは空欄でも構いません。但し、下記「記号」「番号」は必ずご入力ください。

保険証上部記載の「記号」「番号」をご入力ください。

「健康保険の資格を喪失されている場合」や、「前居住者の方の広報誌が届いている場合」については入力不要です。

記号

番号

送付停止の理由を選択またはご入力ください。

送付停止の理由

送付停止の理由で「その他」を選択された方は、こちらに理由をご入力ください。

その他理由

・100字以内でご入力ください。
・「，（カンマ）」の入力および、「改行」はしないでください。（データ出力の際に不具合が生じる為）

お手続きいただいた方の情報をご選択ください。

手続きされた方

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

・入力いただきましたメールアドレスにつきましては、手続き内容に不備があった際の確認の為、使用する場合があります。

・ドメイン設定等で受信できるメールアドレスを制限している場合、受信できない場合がございます。手続き内容に不備があった際にメール送信ができない場合、手続き自体完了することができませんので、受信されるよう設定のほど、お願い致します。