医学生の個人見学お申込み
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
◆ 医学生向け個人見学お申し込みフォーム
〇開催について
下記の概要をご覧下さい。
募集案内
〇
呼吸器内科、腎臓内科・糖尿病内分泌内科を見学希望の方へ
研修医1年目のローテーション期間により、
見学日程は【6月22日（月）～7月3日（金）】となります。
誠に恐れ入りますがご了承いただけますようお願い申し上げます。
必要事項を入力後、「入力内容の確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
下記フォームよりお申し込みください。追って担当よりご連絡いたします。
入力される際には、正確に入力してください。
お送りいただいた情報は、SSL（暗号通信）によって送信されます。
収集した個人情報につきましては、収集目的の範囲内で使用いたします。
※文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸文字、特殊文字は使用しないでください。
◆ 予約フォーム
希望日（第一希望）
選択してください
6月23日（火）
6月24日（水）
6月25日（木）
6月29日（月）
6月30日（火）
7月1日（水）
7月2日（木）
7月3日（金）
7月6日（月）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月7日（火）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月8日（水）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月9日（木）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月10日（金）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
6月22日（月）は定員に達したため受付を終了いたしました。
6月26日（金）は説明会開催のため見学の受入れはございません。
希望日（第二希望）
選択してください
6月23日（火）
6月24日（水）
6月25日（木）
6月29日（月）
6月30日（火）
7月1日（水）
7月2日（木）
7月3日（金）
7月6日（月）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月7日（火）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月8日（水）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月9日（木）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月10日（金）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
希望日（第三希望）
選択してください
6月23日（火）
6月24日（水）
6月25日（木）
6月29日（月）
6月30日（火）
7月1日（水）
7月2日（木）
7月3日（金）
7月6日（月）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月7日（火）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月8日（水）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月9日（木）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
7月10日（金）※呼吸器、腎臓・糖尿見学不可日
希望診療科（第一希望）
選択してください
循環器内科
消化器内科
脳神経・血液内科
呼吸器内科 ※7/6～10見学不可
腎臓・糖尿病内分泌内科 ※7/6～10見学不可
外科
救急科
希望診療科（第二希望）
選択してください
循環器内科
消化器内科
脳神経・血液内科
呼吸器内科 ※7/6～10見学不可
腎臓・糖尿病内分泌内科 ※7/6～10見学不可
外科
救急科
希望診療科（第三希望）
選択してください
循環器内科
消化器内科
脳神経・血液内科
呼吸器内科 ※7/6～10見学不可
腎臓・糖尿病内分泌内科 ※7/6～10見学不可
外科
救急科
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フリガナ
姓
名
※全角
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男性
女性
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学年
選択してください
６年生
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