聖隷健康診断センター 「HPVワクチン」 予約フォーム

聖隷健康診断センター「HPVワクチン」予約フォーム

入力いただいた希望日を元に、こちらから予約日をご連絡いたします。


【保健事業部の情報保護方針と健診情報の共同利用及び健診情報の取扱いについて】

入力いただいた内容につきましては、HPVワクチンの予約目的以外に使用することはございません。聖隷福祉事業団 保健事業部の情報保護方針と健診情報の共同利用及び健診情報の取扱いについては、当事業部のホームページを参照ください。

 URL：http://www.seirei.or.jp/hoken/about/privacy-policy/index.html 

接種コース
浜松市の補助対象者
　①小学６年生～高校１年生の女性で浜松市在住の方
　　※高校１年生で１回目の接種が10月以降の方は、3回目の接種時に高校2年生となるため
　　　３回目の接種は自費での受診となります。ご注意ください。
　②他の予防接種を受けた方は１週間(生ワクチンの場合は１ヶ月)あけて接種が可能です。
氏名

姓  名 

接種する方の氏名を入力してください。
フリガナ

姓  名 

生年月日（西暦）
 年    月    日
※小学６年生～高校１年生の方が対象です。
事前書類送付先住所(自宅)

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

第１希望日
【予約可能日】
月曜日～金曜日　※祝日除く
土曜日　※不定期（基本的に第１、３、５週での実施）
申し込み日より最低１週間以上あけてください。
第２希望日
【予約可能日】
月曜日～金曜日　※祝日除く
土曜日　※不定期（基本的に第１、３、５週での実施）
申し込み日より最低１週間以上あけてください。
第３希望日
【予約可能日】
月曜日～金曜日　※祝日除く
土曜日　※不定期（基本的に第１、３、５週での実施）
申し込み日より最低１週間以上あけてください。
受付希望時間
聖隷健康診断センターまたは聖隷予防検診センター以外でHPVワクチンを接種したことがありますか？

接種回数を選択してください
※２回目の接種は１回目から２ヶ月後に接種いただけます。
※３回目の接種は１回目から６ヵ月後(２回目からは最低３ヶ月あけて)に接種いただけます。
【未成年者のみ】接種当日保護者の同伴は可能ですか？
※接種当日13歳未満の方は、保護者の同伴が必須となります。
　13歳以上でやむを得ず同伴できない場合は、事前にお送りする同意書に署名が必要です。
【未成年者のみ】保護者氏名

姓  名 

当日同伴いただけない場合も必ず入力して下さい。
【未成年者のみ】保護者氏名フリガナ

姓  名 

【未成年者のみ】保護者の連絡先

 -   - 

当日同伴いただけない場合も必ず入力して下さい。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

【注意事項】
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連絡希望時間帯
当方から電話連絡させていただく場合の連絡希望時間帯をお選びください。
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