受診結果入力フォーム

  • STEP1受診状況の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3登録完了

このフォームは再検査・精密検査の予約・日程変更を受付けるものではありません。

予約・日程変更については、受診を希望する健診施設にお電話でご連絡ください。

再検査・精密検査受診フォームでは個人情報をご入力いただくことになります。以下の内容をご確認いただき、同意いただけた場合「同意する」にレ点をしていただき下記にお進みください。（所要時間は2～3分です）
◎個人情報の利用目的
・再検査・精密検査の受診状況確認のため
・再検査・精密検査未受診の場合の受診勧奨のため
◎第三者への提供
法令に基づく場合を除いて個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に提供することはありません。
◎お預かりする個人情報に関する権利
ご自身の個人情報の利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除の要求、利用又は提供の拒否をする権利があります。


利用される皆さま方お一人おひとりのプライバシーに配慮し、事業部内の情報管理に留意し

「情報セキュリティ方針」と「個人情報保護方針」を定め、皆さまのこころと身体の健康づくりを支援

いたします。詳細については施設内・会場の掲示物、聖隷福祉事業団保健事業部ホームページ

（http://www.seirei.or.jp/hoken/about/privacy-policy/index.html）をご覧ください。


個人情報のお取扱いについて

個人情報への同意
受診者ＩＤ（半角数字、8桁または12桁）

 

受診者IDについては下記図をご参照ください。
不明の場合は0(ゼロ)をご入力ください

送付された「結果報告書」・「呼び出しはがき」・「未検はがき」に受診者ＩＤが記載されています。

お名前

姓  名 

生年月日
 年    月    日

再検査･精密検査の検査結果について

項目が1項目の方は①へ入力してください。（2項目ある方は①を入力後、②へ進んで下さい）

①再検査・精密検査となった検査項目をご選択ください。
※その他を選択した場合は、１.検査方法、２.診断された病名欄に、直接ご記入ください。
検査結果を選択してください。
１.検査方法、２.診断された病名をご記入ください。

 

１.検査方法（例：大腸カメラ、血液検査）
２.診断病名（例：大腸憩室、潰瘍性大腸炎）
既に精密検査を受診した日付を選択してください。
受診先（病院名）をご記入ください。

 

2項目ある方は②に入力してください。（3項目以上ある方は、①･②を入力後、③へ進んで下さい）

②再検査・精密検査となった検査項目をご選択ください。
※その他を選択した場合は、１.検査方法、２.診断された病名欄に、直接ご記入ください。
検査結果を選択してください。
１.検査方法、２.診断された病名をご記入ください。

 

１.検査方法（例：大腸カメラ、血液検査）
２.診断病名（例：大腸憩室、潰瘍性大腸炎）
既に精密検査を受診した日付を選択してください。
受診先（病院名）をご記入ください。

 

3項目以上ある方は③に入力してください。

③再検査・精密検査となった検査項目をご記入ください。

 

複数の検査を受診した際は、「，カンマ」で区切って入力してください。
（例：血圧 , 胸部）
検査結果を入力してください。

 

下記から選択して、複数の検査を受診した際は「，カンマ」で区切って入力してください。
※③で入力した再検査・精密検査項目の順番で入力してください。
（例：血圧：異常なし , 胸部：次回の健康診断で可）

A：異常なし
B：問題なし
C：次回の健康診断で可
E：最寄の医療機関で通院継続
１.検査方法、２.診断された病名をご記入ください。

 

１.検査方法（例：大腸カメラ、血液検査）
２.診断病名（例：大腸憩室、潰瘍性大腸炎）
既に精密検査を受診した日付を選択してください。
受診先（病院名）をご記入ください。

 

不明な点があった場合、ご連絡させていただく事がございます。