聖隷予防検診センター「ファースト・ママ検診」お申込みフォーム


ファースト・ママ検診 お申込みフォーム

【保健事業部の情報保護方針と健診情報の共同利用及び健診情報の取扱いについて】

入力いただいた内容につきましては、ファースト・ママ検診の予約目的以外に使用することはございません。聖隷福祉事業団 保健事業部の情報保護方針と健診情報の共同利用及び健診情報の取扱いについては、当事業部のホームページを参照ください。

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受診希望日
 時    分  
※月~金曜日(祭日除く)の受付時間10:00と
 水・金曜日(祭日除く)の受付時間13:00のご案内となります。
 希望日をカレンダーより選択してください。
※2022年度 4/16(土)・5/8(日)・8/6(土)・10/16(日)・12/3(土)・2/4(土)
 のレディスデーは朝実施します。
 受付時間は8:00のご案内となります。
※定員に達した場合、別日でのご案内となる場合がございます。
※受診希望日の7日前までにお申し込みください。
希望する婦人科検診を選択してください
※複数選択可
※自己負担額はご加入の健康保険組合によって異なります。
 浜松市補助制度の利用など、補助制度の有無により自己負担額が異なります。
 後日予約センターより記載いただいた連絡先へご連絡致します、ご確認ください。
※婦人科検査項目について知りたい方は下記URLよりご確認ください
 http://www.seirei.or.jp/hoken/yoken-center/dock/option/gynecological-examination/#04
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連絡希望時間帯
※申込み後5日過ぎても連絡がない場合は、お手数ですが聖隷予防検診センターまでお問い合わせください。 予約センター<0120-938-375>
ご住所

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ご加入の健康保険組合を教えてください

 

(例)○○保険組合、○○市国民健康保険、○○共済組合
※健康保険組合の補助がお使いいただける可能性があります。
※不明な方は空欄で結構です。
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