食物アレルギー対応食申込フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了

食物アレルギーをお持ちの方へ

食物アレルギーを持つ方に、安心してドックの昼食を召し上がっていただくためにお伺いします。
なお、食物アレルギーがない方、対応不要の方は連絡の必要はありません。

アレルギー対応の希望について、該当するものを選んでください。

原材料に原因食物を使用していない場合は、通常食とさせていただきます。確認のため、前回同様でも入力にご協力いただいております。

卵
小麦
乳・乳製品
大豆・大豆製品
そば
落花生
かに
えび
その他（1）

上記以外で対応が必要な食品を入力してください
その他（1）の食品について希望する対応内容を選んでください
その他（2）

上記以外で対応が必要な食品を入力してください
その他（2）の食品について希望する対応内容を選んでください
メッセージがありましたらご記入ください

ご利用者様の情報を入力してください。

お名前

姓  名 

受診者ＩＤを入力をお願いします。

問診票に記載されている８桁をご入力ください。（ご参照：以下問診票の見本）
確認のため、再度受診者ＩＤを入力をお願いします。

問診票に記載されている８桁をご入力ください。（ご参照：以下問診票の見本）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※半角英字記号でご記入ください。
※受診予定日の約1週間前までに承った内容確認のメールをお送りします。
※メールが受信できるよう入力内容送信前にgenki-kenkoshien@sis.seirei.or.jpの受信許可設定をお願
　いいたします。
日中連絡がつく電話番号を教えてください。

 -   - 

ご都合の良い時間帯を選択してください。