聖隷予防検診センター 「HPVワクチン」 予約フォーム

聖隷予防検診センター「HPVワクチン」予約フォーム

入力いただいた希望日を元に、こちらから予約日をご連絡いたします。


【保健事業部の情報保護方針と健診情報の共同利用及び健診情報の取扱いについて】

入力いただいた内容につきましては、HPVワクチンの予約目的以外に使用することはございません。聖隷福祉事業団 保健事業部の情報保護方針と健診情報の共同利用及び健診情報の取扱いについては、当事業部のホームページを参照ください。

 URL：http://www.seirei.or.jp/hoken/about/privacy-policy/index.html 

予防接種対象確認
以下の方が予防接種の対象となります
　①小学６年生～高校１年生の女性で浜松市在住の方
　②キャッチアップ接種の対象年齢の方
　※他の予防接種を受けた方は１週間(生ワクチンの場合は１ヶ月)あけて接種が可能です。
氏名

姓  名 

接種する方の氏名を入力してください。
フリガナ

姓  名 

生年月日（西暦）
 年    月    日
※定期接種（小学６年生～高校１年生）の方と、キャッチアップ接種の対象年齢の方
事前書類送付先住所(自宅)

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

連絡先電話番号

 -   - 

第１希望日
【予約可能日】
毎週水曜日・隔週の金曜日
※婦人科検診休診日およびレディースデイを除いた、日帰りドック実施日に限ります。
※実施日は営業日カレンダーをご覧ください。
※申し込み日より最低１週間以上あけてください。
第２希望日
【予約可能日】
毎週水曜日・隔週の金曜日
※婦人科検診休診日およびレディースデイを除いた、日帰りドック実施日に限ります。
※実施日は営業日カレンダーをご覧ください。
※申し込み日より最低１週間以上あけてください。
第３希望日
【予約可能日】
毎週水曜日・隔週の金曜日
※婦人科検診休診日およびレディースデイを除いた、日帰りドック実施日に限ります。
※実施日は営業日カレンダーをご覧ください。
※申し込み日より最低１週間以上あけてください。
受付希望時間
聖隷健康診断センターまたは聖隷予防検診センター以外でHPVワクチンを接種したことがありますか？

(はいと回答した方)１回目／２回目の接種日を教えてください

 

(はいと回答した方)接種済のワクチンの種類を教えてください

 

接種回数を選択してください
※２回目の接種は１回目から２ヶ月後に接種いただけます。
※３回目の接種は１回目から６ヵ月後(２回目からは最低３ヶ月あけて)に接種いただけます。
接種当日保護者の同伴は可能ですか？
※接種当日13歳未満の方は、保護者の同伴が必須となります。
　13歳以上でやむを得ず同伴できない場合は、事前にお送りする同意書に署名が必要です。
保護者氏名

姓  名 

当日同伴いただけない場合も必須項目となります。
フリガナ

姓  名 

保護者の連絡先

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

【注意事項】
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必ず受信拒否設定の解除、「sis.seirei.or.jp」のメール受信許可の設定をしてください。
連絡希望時間帯
当方から電話連絡させていただく場合の連絡希望時間帯をお選びください。
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