聖隷人間ドックギフト券お申込フォーム

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ご購入情報

ギフト券の種類
お申込枚数
ギフト券の種類
上段と異なる種類のギフト券をお選びの場合はご選択ください。
お申込枚数
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お支払い方法
～お申込後からお届けまでの流れ～
銀行振り込み　確認書送付→振込 → 振込確認 → 指定先にギフト券発送
窓口払い　　　確認書送付→来所 → お支払い → ギフト券を窓口にてお渡しまたは指定先に発送
ギフト券お届けまたは受渡し希望日
配送の場合：振込確認後、1～2営業日で発送いたします。なお、配達日指定サービスは取り扱って
　　　　　　おりません。配達希望日より前日までに配達完了となるよう発送いたします。
窓口の場合：（窓口払い）
　メッセージカードを添付：確認書送付後、4営業日以降の受取りが可能です。
　メツセージカードが不要：確認書送付後、翌日以降の受取り可能です。

メッセージサービス

メッセージサービスはご利用になりますか？
メッセージ

メッセージカードを添付する場合はご記入ください。

メッセージカードフレーム
メッセージカードを添付する場合はお好きなフレームをお選びください。

メッセージカード ワンポイントメッセージ
メッセージカードを添付する場合はお好きなワインポイントメッセージをお選びください。（不要な場合はなしをご選択ください。）

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フリガナ

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※ 郵送先住所が【浜松市】のご利用者様へ
入力される住所は、現在の区名または2024年1月1日から変更される新しい区名（中央区、浜名区、天竜区）のどちらでも構いません。
郵便番号から住所検索をされた場合、新しい区名の住所が入力されます。
ご購入者のお電話番号

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ご連絡のつく時間帯
原則メールにての連絡といたしますが、
電話で確認させていただく場合のご都合の良い時間帯を教えてください。
メールアドレス

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