病気の子どもと家族を支援する貴団体の情報をお寄せください！

貴団体の情報は、自宅から遠く離れた病院で入院・治療せざるを得なくなったご家族にとって拠り所となるでしょう。自分の身近にいつでも相談に乗ってくれる団体の存在を知るだけで心強くなれるものです。

また、病気の子どもを育てるご家族の皆さんが地域で支え合える仲間を見つけ、「おたがいさま・おかげさま」の関係性の中で安心して暮らすことができるように、その仲間づくりの第一歩となる貴団体の情報をぜひお寄せください。

この登録フォームは、病児とその家族を支援するすべての団体さまが利用できます。

例）
・ファミリーハウス
・家族会
・患者団体
・患者家族支援団体

ご登録いただいた情報は、今秋にオープン予定の「付き添い生活応援ウェブサイト（仮称）」掲載し、多くのご家族さまに活用していただきます。

■「その経験をチカラに。付き添い家族を応援するクチコミサイトをみんなで作りたい！」クラウドファンディングを通じてサイト構築費をご支援いただきました。現在鋭意サイト作成中です（今秋オープン予定）。

 https://congrant.com/project/momsmile/4705

■アンケートに関するお問い合わせは以下までお寄せください。
　NPO法人キープ・ママ・スマイリング
　担当：中野
　toiawase@momsmile.jp

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

貴団体の情報提供についてやりとりが可能なメールアドレスをご記載下さい

団体について教えてください

公開用メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

キャンペーンサイト・クチコミサイトに掲載する問い合わせ先メールアドレスをご記載ください。

所在地都道府県

クチコミサイトに掲載する団体所在地（都道府県）をご記載ください。＊ウェブ上など、全国の人が参加できる場合は全国とご記載下さい＊複数箇所で活動する場合は、該当する全ての都道府県をご記載下さい

メッセージ・アピールポイント

活動内容とは別に、貴団体から病気の子どもを育てるご家族へのメッセージがあればご記載ください。貴団体紹介ページの一番最初に記載される内容なので、ぜひご記入いただければ幸いです。

キープ・ママ・スマイリングでは、企業からの寄付品や協賛品をたくさん頂戴することがあります。ご希望される団体さまにはおすそ分けいたしますので、支援されている病児やご家族にお配りくださると嬉しいです。

寄付・協賛品情報をお届けするメールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

おすそ分けできる寄付品・協賛品情報を不定期でメールにてお知らせします。ご希望される場合はメールアドレスをご記入ください。