【追加申し込み】オンライン面会支援　スマホ申し込み（病院・施設向け）

＜お届けタイミングについて＞

12月27日（日）中にご応募いただきましたら年内にお届けします。

12月28日（月）以降にお申し込みいただきましたら、年明け1月5日週にお届けします。

お申込者情報をご記入ください

病院名・施設名

担当者部署名　＊任意

担当者氏名

連絡先メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

連絡先電話番号

日中連絡の取れる電話番号をご記載ください

希望追加台数

ご質問やご要望などご自由にお書きください。

＜個人情報の取扱いについて＞
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