付き添い生活応援パック　応募フォーム

お子さまの入院に付き添い中のみなさま、これから付き添いが始まるみなさま、本当にお疲れさまです。

みなさんの付き添い生活を応援したいという多くの企業様のご賛同・ご協力もいただき、食料・生活用品などを詰め合わせた応援パックを無償でお届けします！

応募要項をお読みの上、対象者で希望される方は、下記よりお申込みをお願いします。

■応募要項

【対象者】子どもの2週間以上の長期入院に付き添い、病棟に泊り込む家族（1回の入院につき、1家族１パック）

＊お申し込みいただいた時点から2週間以上、入院が継続する予定のお子さんと一緒に病室に泊まり込まれるご家族が対象となります。

＊一人でも多くのご家族にお届けしたいため、過去半年以内にお届けした方は対象外となりますのでご注意ください。

【お届けまでの流れ】

１．希望者は必要事項を記入のうえ,入院期間を証明する書類（入院計画書、入院付き添い申請書など）の画像をアップロードの上で申し込んでください。　　

＊受付は毎週月曜日10時から開始。受付上限数（30家族）に達したら、その週の受付は終了します。

２．受付後、申込内容と入院期間などを確認のうえ、申込んでいただいた週末に応援パックを発送しますので、お届けは翌週となる見込みです。お送りした方にはメールでお知らせします。

＊画像が読み取れないなど追加提出をお願いする方につきましては、翌週以降の発送となる可能性がございます。また、再提出を頂く際には、お申し込みより２週間以内に画像が確認できない際はお申し込みを自動キャンセルとさせていただきます。ご了承ください。

【注意事項】

病院での受け取りを希望される方は、事前に病棟スタッフに宅配便の受け取りが可能であることを必ずご確認いただき、許可をもらったうえでご応募ください。

【問い合わせ先】http://momsmile.jp/contact/

本日（申込日）から２週間以上の入院（泊まり込み）が予定されていますか？

はい
いいえ →お申し込みは、今日から２週間以上の泊まり込みが見込まれる方を対象としていますので対象外となります。

「付き添い生活応援パック」は付き添い制限により外出・付き添い交代がままならない方を支援する施策のため、近く退院が見込まれる方は対象外となります。
これまでの入院期間は含まず、「応募する今から２週間以上」泊まり込みが見込まれる方が対象となります。

応援パックを知ったきっかけを教えてください

院内の「応援パック募集チラシ」の掲示
看護師さんや保育士さんから紹介された、チラシをもらった
付き添いママ・パパ仲間から教えてもらった
Facebookで知った
Twitterで知った
Instagramで知った
検索エンジン（googleなど）で見つけた
所属する患者会など団体からの広報で知った

その他

入院期間を証明する書類（入院計画書、入院付き添い申請書など）の画像

入院計画書、入院付き添い申請書など、入院期間を証明できる書類の画像を添付ください。
書類の署名日や説明日等も分かるように添付ください。
＊容量は２メガ以内。２メガを超える場合は、サイズを落としてから添付ください。
　スマホから応募される方は、添付する際に画像サイズを「実際のサイズ」から「大」に変更頂けましたら添付可能です。（2MB以下であることをご確認ください）

＜個人情報の取扱いについて＞
NPO法人キープ・ママ・スマイリング（以下「当団体」といいます）は、当プライバシーポリシーを掲示し、当プライバシーポリシーに準拠して提供されるサービス（以下「本サービス」といいます）をご利用になる方（以下「ユーザー」といいます）のプライバシーを尊重し、ユーザーの個人情報（以下の定義に従います）の管理に細心の注意を払い、これを取扱うものとします。

●個人情報
個人情報とは、ユーザー個人に関する情報であって、当該情報を構成する氏名、住所、電話番号、メールアドレスその他の記述等により当該ユーザーを識別できるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、結果的にユーザー個人を識別できるものも個人情報に含まれます。

●個人情報の利用目的
個人情報の利用目的は以下の通りです。利用目的を超えて利用することはありません。
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