付き添い生活応援パック 応募フォーム


お子さまの入院に付き添い中のみなさま、これから付き添いが始まるみなさま、本当にお疲れさまです。

みなさんの付き添い生活を応援したいという多くの企業様のご賛同・ご協力もいただき、食料・生活用品などを詰め合わせた応援パックを無償でお届けします!

応募要項をお読みの上、対象者で希望される方は、下記よりお申込みをお願いします。


■応募要項

【対象者】子どもの2週間以上の長期入院に付き添い、病棟に泊り込む家族(1回の入院につき、1家族1パック)


お申し込みいただいた時点から2週間以上、入院が継続する予定のお子さんと一緒に病室に泊まり込まれるご家族が対象となります。


*一人でも多くのご家族にお届けしたいため、過去半年以内にお届けした方は対象外となりますのでご注意ください。


【お届けまでの流れ】

1.希望者は必要事項を記入のうえ,入院期間を証明する書類(入院計画書、入院付き添い申請書など)の画像をアップロードの上で申し込んでください。  

*受付は毎週月曜日10時から開始。受付上限数(30家族)に達したら、その週の受付は終了します。

2.受付後、申込内容と入院期間などを確認のうえ、申込んでいただいた週末に応援パックを発送しますので、お届けは翌週となる見込みです。お送りした方にはメールでお知らせします。

*画像が読み取れないなど追加提出をお願いする方につきましては、翌週以降の発送となる可能性がございます。また、再提出を頂く際には、お申し込みより2週間以内に画像が確認できない際はお申し込みを自動キャンセルとさせていただきます。ご了承ください。


【注意事項】

病院での受け取りを希望される方は、事前に病棟スタッフに宅配便の受け取りが可能であることを必ずご確認いただき、許可をもらったうえでご応募ください。


【問い合わせ先】http://momsmile.jp/contact/

■申込者(付き添い中の方)についてお聞かせください

お名前

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

あなたは、入院中のお子さんの親権者ですか?
入院付き添いは、病院での泊まり込みを伴いますか?
本日(申込日)から2週間以上の入院(泊まり込み)が予定されていますか?
「付き添い生活応援パック」は付き添い制限により外出・付き添い交代がままならない方を支援する施策のため、近く退院が見込まれる方は対象外となります。
これまでの入院期間は含まず、「応募する今から2週間以上」泊まり込みが見込まれる方が対象となります。
年代
付き添い中(予定)病院名

 

付き添い開始時期

 

記入例)9月20日から付き添い中 / 11月1日から付き添い予定
付き添い入院期間(予定)

 

未定の方は、退院時期未定、とご記入ください。応援パックは、今日から2週間以上の付き添いが必要な方を対象としています。(入院期間を証明する入院付き添い申請書などの書類を添付いただきます。)
入院中のお子さんの年齢
入院中のお子さんの病名(任意)

 

きょうだいはいますか?
応援パックを知ったきっかけを教えてください

入院期間を証明する書類のご提出をお願いします

入院期間を証明する書類(入院計画書、入院付き添い申請書など)の画像

入院計画書、入院付き添い申請書など、入院期間を証明できる書類の画像を添付ください。
書類の署名日や説明日等も分かるように添付ください。
*容量は2メガ以内。2メガを超える場合は、サイズを落としてから添付ください。
 スマホから応募される方は、添付する際に画像サイズを「実際のサイズ」から「大」に変更頂けましたら添付可能です。(2MB以下であることをご確認ください)
追加画像(あれば)

資料が複数ある場合は、こちらにも添付ください。

■お届け先について教えてください

お届け先はどちらですか?

病院での受け取りが可能かどうか、病棟スタッフに確認を取りましたか?
<病院にお届けの方のみご記入ください>
郵便番号(ハイフンなし)

 

都道府県
市区町村以下の住所(マンション名など建物名は除く)

 

例)中央区銀座4-13-19
住所は省略はせず、正確にご入力ください。
マンションなど建物名

 

例)銀林ビル401  銀林ビル401 *マンション名も明記ください
<病院にお届けの方のみご記入ください>病院名・病棟名

 

例)●●病院小児病棟 6階南病棟 など院内で届くように階数、病棟名まで正しくご記入ください
お届け先氏名

連絡先電話番号

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ご質問やご要望などご自由にお書きください。