• STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3申請完了


はじめに

この申請フォームは法人方向けの専用フォームです。

なお、申請にあたっては以下の書類が必要となります。
※各書類は鮮明に読み取れるものを添付してください。
 不鮮明および必要な部分が切れていた場合、再提出となります。


申請の途中保存はできませんので、必ず必要書類を準備した上で申請入力に進んでください。

  • 振込先の通帳等の写し
    「金融機関名」「支店名・支所名」「口座名義人(フリガナ)」「預金種別」「口座番号」が分かる写真
    ※申請者名義の口座であること
    ※預金通帳の場合、表紙及び表紙を1ページめくった中表紙の見開き部分
  • 申請店舗に掲示している「ガイドライン実践店ステッカー」掲示の写真
    ステッカーを店舗に掲示していることが分かる写真
    ※ステッカーに記載されている団体名などが確認できる写真(拡大写真)
現在、登録申請事業者様のご負担を軽減するため事業所の開設届の確認書類を省略しておりますが、確認に時間を要するため、お急ぎの方は「(理容所・美容所・クリ-ニング所)検査確認証」の写し(写真可)を添付してくださいますようお願いします。
1つの添付ファイルにつき、添付可能な上限サイズは5MBまでです。
ただし、1申請の添付ファイル総容量が16MBを超える場合は申請できませんのでご注意ください。

基本情報

法人名

 

株式会社などの種類は正式名称で入力してください。 例)㈱→株式会社
法人名フリガナ

 

代表者役職

 

代表者氏名

本社所在地

郵便番号

 

ハイフンなし半角数字7桁で入力してください。
都道府県名
市町村郡名

 

町域名・番地

 

ビル・マンション名

 

担当者情報

担当者氏名

電話番号

 

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
携帯番号

 

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

申請店舗情報

ポスター等の郵送物は店舗あてに送付します。
店舗情報はホームページに掲載されます。
店舗名

 

店舗名フリガナ

 

種別
保健所に提出している届出(開設届)

「(理容所・美容所・クリ-ニング所)検査確認証」を添付してください。

店舗所在地

郵便番号

 

ハイフンなし数字7桁で入力してください。
都道府県名
市町村名
町域名・番地

 

ビル・マンション名

 

店舗連絡先

電話番号

 

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
FAX番号

 

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。

申請内容

所属団体名

 

ステッカーに記載されている団体名を正確に記入してください。

ガイドライン実践店ステッカー取得番号

団体番号

 

数字3桁で入力してください。
3桁に満たない数字の場合は、0埋めで入力してください。
例)団体番号「1」の場合 → 「001」と入力
店舗枝番

 

数字4桁で入力してください。
4桁に満たない数字の場合は、0埋めで入力してください。
例)店舗枝番「30」の場合 → 「0030」と入力

ガイドライン実践店ステッカー掲示の写真

ステッカーを店舗に掲示していることが分かる写真

ステッカーに記載されている団体名などが確認できる写真(拡大写真)

換金振込先金融機関

金融機関コード

 

金融機関名

 

換金は次の金融機関が対象となります。
阿南信用金庫・阿波銀行・四国銀行・徳島県下農業協同組合・徳島県信用農業協同組合連合会・徳島信用金庫・徳島大正銀行
上記金融機関から主たる取引銀行を選択しご記入ください。
支店コード

 

支店名

 

口座種別
口座番号

 

半角数字7桁で入力してください。
名義(カタカナ)

 

振込先の通帳等の写し

誓約書

  1. 申請した内容と事実に相違ありません。
  2. 「徳島県新型コロナウイルス感染症の感染拡大の防止に関する条例」に定める事業者の役割を遵守しており、今後も条例を遵守しながら事業を継続します。
  3. 業種に係る必要な許認可等を全て有しています。
  4. 申請内容に虚偽が判明した場合は、クーポン券の換金金額の返還及び加算金の支払いに応じます。
  5. 発行者から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合には、これに応じます。
  6. 自己又は自社もしくは自社の役員等が,次のいずれにも該当する者ではありません。また、次に掲げるものがその経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
    ア 暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業
    イ 総会屋、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
    ウ 暴力団員でなくなってから5年を経過していない者
    エ その他前各号に準ずる者
  7. 当社(個人である場合は私)は、自らまたは第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行いません。
    ア 暴力的な要求行為
    イ 法的な責任を越えた不当な要求行為
    ウ 取引に関し、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
    エ 風説を流布し,偽計または威力を用いて相手方の信用を毀損し,又は相手方の業務を妨害する行為
  8. サービスの提供なく金券の受け入れを行いません。
  9. 金券の偽造・悪用・濫用及び再販・再流通・自店換金をいたしません。
  10. 利用された金券を紛失· 毀損した場合、また盗難があった場合は、全て自己責任とし、 再発行の申し出は行いません。
  11. 金券の利用可能期間内(2021621日(月)~ 1231日(金))は取扱店として事業に参加します。
    その他募集要項等に記載されている内容に同意し,遵守します。
  12. 金券の利用に際し、利用者との間に苦情や紛争が生じ、店側の責めに帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
  13.  店舗名・所在地・電話番号等の公表(特設HP、各種広報物)について同意します。
  14. 金券の取り扱いに関して、発行者から改善要請等があった場合は、それに従います。
  15. 要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、事業者名、対象施設名等の情報を公表されることに同意するとともに、換金されたクーポン券金額を発行者に返還します。また、発行者の指示する日までに返還しなかった場合は、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じた延滞金(換金されたクーポン券の額に年10.95%の割合で計算した額)を支払います。

個人情報の取得について

本事業の事務局は、株式会社ネオビエントが受託しています。
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