• STEP1申込情報の入力

  • STEP2申込内容の確認

  • STEP3申込完了


本検査申込は、お一人ずつの申し込みが必要となります。
ご家族の場合でもお一人ずつお申し込みください。

※令和4年12月31日(土)は、検査機関・コールセンターともに休業日となります。
検査や申込受付などにつきましては、ご対応いたしかねますので、予めご了承いただくとともに、お早めのお申込み・検査キットの返送に、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

検査受診者ご本人の情報

氏名

フルネームを漢字で入力してください。
フリガナ

フルネームをカタカタナで入力してください。
年齢

 

現住所

郵便番号

 

ハイフンなし半角数字7桁で入力してください。
都道府県
住所が徳島県内の場合は対象外となります。
市区町村名

 

町名・番地

 

ビル・マンション名

 

マンション等の場合は部屋番号まで入力してください。

連絡先

電話番号

 

ハイフンなしで入力してください。
常時連絡が取れる電話番号を記載ください。
FAX番号

 

ハイフンなしで入力してください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

検査結果はinfo@jizenpcr-tokushima.jpよりメール(PDFデータ)で ご連絡します。
迷惑メールの設定は必ず解除をお願いします。

ご連絡希望時間

連絡可能時間【始】
連絡可能時間【終】

帰省先の情報

  • 帰省先の連絡先(ご家族等)も必ず記載ください。
    記載がない場合、対象となりません。
  • 徳島県から帰省の事実等を確認するためご連絡する場合がございます。
  • 検査での陰性を確認した後、徳島県に帰省されることが条件となります。
氏名 ※ご家族等

申込者以外の氏名を入力してください。

帰省先住所

郵便番号

 

ハイフンなし半角数字7桁で入力してください。
都道府県
市町村名
町名・番地

 

ビル・マンション名

 

帰省時連絡先

電話番号

 

ハイフンなしで入力してください。
常時連絡が取れる電話番号を記載ください。
FAX番号

 

ハイフンなしで入力してください。

帰省予定期間

帰省開始日

検査結果連絡先

検査結果の連絡先をご本人以外に希望される場合は以下に記載してください。
※検査結果が陽性もしくはそれに相当する結果であった場合の緊急のご連絡先です。
電話番号

 

ハイフンなしで入力してください。
氏名

プライバシーポリシー

県外からの帰省者事前PCR検査コールセンター業務は、徳島県より株式会社ネオビエントが受託しています。
なお、申込内容、検査結果等についての情報は、検査キットの発送、検査等のため徳島県・検査機関に提供いたします。
プライバシーポリシーについては、こちらをご参照ください。
申込者にご連絡がとれない場合は、帰省先にご連絡させていただく場合があります。また検査結果通知以外においてもメールにて各種のご連絡をさせていただく場合がございます。
申込確定後に自動返信メールが送信されます。
入力後しばらくお待ちいただいてから自動返信メールが届かない場合は、入力いただいたメールアドレスが誤っているか迷惑メール設定をされている場合があります。
自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスを変更のうえ再申し込みをお願いします。
※検査結果はパソコンからメールにてお知らせします。
※パソコンからのメール受信拒否設定をされている場合、メール受信ができませんので、設定の解除をお願いします。