事前の参加登録をお願いいたします。
11月20日(金)17時締切
大会詳細は特設サイトをご確認ください

※JAHA正会員病院で、3名以上の団体登録を行う場合は、団体登録にチェックを入れてください。
事務局より折り返し、登録用フォームをお送りします。
職種
団体登録
JAHA正会員病院で、3名以上の団体登録を行う場合、チェックを入れてください。
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