正会員入会申込フォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
正会員 入会申込フォーム
入会区分
動物病院会員A (ホスピタル会員）年会費 120,000円 スタッフ全員 無料で準会員に登録可
動物病院会員B (クリニック会員）年会費 60,000円 スタッフの会員登録に限定あり
氏名
姓
名
正会員となる人
JAHAに対する代表者で、総会での議決権を有する者。獣医師でなくても可。
フリガナ
姓
名
生年月日
記入例：1980/03/04
出身大学
出身大学名
卒業年
獣医師免許取得年（西暦）
年
動物病院の情報
動物病院名
法人名（法人の場合のみ）
動物病院の住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
動物病院のTEL
-
-
管理獣医師名
正会員になる人が獣医師でない場合のみ「診療施設の管理者」として届け出ている獣医師のお名前をご記入ください
所属団体
獣医師会
学術団体等
事務連絡用 メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
セミナー情報等のメールニュース受信用アドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
JAHAからお届けするセミナー等のメールニュース受信など、ご希望の場合のみご記入ください
獣医師免許の写し
スマホの画像添付でOK
診療施設の開設届の写し
スマホの画像添付でOK
推薦人
JAHA正会員の推薦人が1名必要です。推薦人となる事に本人の同意を得た上で、上記に推薦人氏名をご記入下さい。
入会申込書のご提出にあたってのご確認
はい 私はJAHAの理念及び目的に賛同して入会し、良き会員として協力する事を誓います
アンケート
社会保険の加入について
健康保険・厚生年金
雇用保険
労災保険
未加入
スタッフ数
獣医師
名
愛玩動物看護師
名
その他（受付・トリマー・トレーナー等）
名
ご連絡事項
お問い合わせ等、ご不明な点がございましたらご記入下さい