正会員入会申込フォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
正会員 入会申込フォーム
入会区分
動物病院会員A (ホスピタル会員）年会費 120,000円 スタッフ全員 無料で準会員に登録可
動物病院会員B (クリニック会員）年会費 60,000円 スタッフの会員登録に限定あり
氏名
姓
名
正会員となる人
JAHAに対する代表者で、総会での議決権を有する者。獣医師でなくても可。
フリガナ
姓
名
生年月日
記入例：1980/03/04
出身大学
出身大学名
卒業年
獣医師免許取得年（西暦）
年
動物病院の情報
動物病院名
法人名（法人の場合のみ）
動物病院の住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
動物病院のTEL
-
-
管理獣医師名
正会員になる人が獣医師でない場合のみ「診療施設の管理者」として届け出ている獣医師のお名前をご記入ください
所属団体
獣医師会
学術団体等
事務連絡用 メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
セミナー情報等のメールニュース受信用アドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
JAHAからお届けするセミナー等のメールニュース受信など、ご希望の場合のみご記入ください
JAHA動画配信サービス用アドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
JAHA動画配信サービス（JAHAセミナー動画のアーカイブ・経営情報動画など）への登録をご希望の場合のみご記入ください。
獣医師免許の写し
スマホの画像添付でOK
診療施設の開設届の写し
スマホの画像添付でOK
推薦人
原則としてJAHA正会員の推薦人が1名必要です。上記に推薦人氏名をご記入下さい。推薦人がいらっしゃらない場合は「なし」とご入力下さい。
入会申込書のご提出にあたってのご確認
はい 私はJAHAの理念及び目的に賛同して入会し、良き会員として協力する事を誓います
アンケート
社会保険の加入について
健康保険・厚生年金
雇用保険
労災保険
未加入
スタッフ数
獣医師
名
愛玩動物看護師
名
その他（受付・トリマー・トレーナー等）
名
JAHAを何でお知りになりましたか？
学生時代に学校関係者から
先輩・友人から
勤務した動物病院の院長から
JAHAのセミナーや出版物を通して
メディアの報道（CAPP活動等）で
その他
複数回答可
入会の動機をお聞かせください。
JAHAの目的（動物病院の充実と職域、職能を生かした社会貢献）に賛同して
大学関係者、先輩、友人、勤務した動物病院の院長等の勧め
獣医師セミナー に参加したい、スタッフを参加させたい
動物看護師セミナー に参加したい、スタッフを参加させたい
しつけ等のセミナー に参加したい、スタッフを参加させたい
マネジメント系セミナー に参加したい、スタッフを参加させたい
CAPP活動 に参加したい、スタッフを参加させたい
認定病院、認定医等の認定を得たい
動物病院として、JAHAの正会員向サービスを活用したい
その他
複数回答可
活用したいJAHAの正会員向サービスがあればお聞かせください
勤務スタッフの一括会員登録
国際セミナーDVDの無料送付（動物病院会員A）
動画配信サービス
求人情報の掲載
カルテ等の購入
その他
複数回答可
ご連絡事項
お問い合わせ等、ご不明な点がございましたらご記入下さい