JAHA獣医総合臨床認定医試験　受験申込フォーム（受験資格A）

受験希望会場

希望会場

受験者本人の情報

受験者氏名

姓  名 

フリガナ

姓  名 

生年月日（西暦）

 

顔写真

3か月以内に撮影した顔のはっきりわかる写真（バストショット）をアップしてください。ファイルサイズ最大2MB以内
JAHA会員番号

 

メールアドレス（連絡用）

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

TEL（連絡用）

携帯可
所属（病院名）

 

病院住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

自宅住所（ご自宅への連絡を希望する場合のみご記入ください）

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

最終学歴

 

修了年

 年

獣医師免許番号

 

勤務履歴

これまでの勤務履歴をご記入ください

JAHA認定病院における臨床経験と所属長の推薦

受験資格Aについては、試験申込時点においてJAHA認定病院に在籍しており、JAHA認定病院における通算3年以上の家庭動物臨床経験、所属長の推薦があることが必要です。

臨床経験年数
通算臨床経験年数

 

うち、JAHA認定病院における臨床経験

 

院長または所属する部門の長の推薦状を添付してください。
所属長の推薦

院長または所属する部門の長の方の推薦状を添付してください。（受験者本人が院長先生の場合は不要）

学会発表等の実績

・試験申込時点から過去3年以内に 1回以上の学会発表等の実績があること。
（2025年8月の試験を受験の場合、2022年4月～2025年7月の間の発表実績が対象です）

・国内、国外の学会等での症例発表、または誌上発表、ポスターセッション、論文発表等、抄録が発行される代表的な研究会や学会であれば、その規模などは問わない
・発表者であること
・発表内容は、内科、外科を問わず、獣医学はじめ医学、歯科学、衛生学、栄養学その他科学分野であればよい
・誌上発表には商業誌等での発表も含まれる
・論文発表の詳細は、内科・外科の論文発表の基準に準ずる
学会発表等実績
演題名

 

発表学会・研究会等の名称。誌上発表の場合は掲載誌名

 

開催年月、掲載年月

 

学会発表実績資料（抄録,掲載誌等の表紙）

抄録,掲載誌等の表紙部分を、PDF、またはjpg等の画像形式ファイルで添付してください。（最大2MBまで）
学会発表実績資料（発表掲載部分）（5MB以内）

発表掲載部分のコピーをPDFまたはjpg等の画像形式ファイルで添付してください。（最大5MBまで）

その他

ご連絡事項（質問等）がありましたら、ご記入ください