清水のミカン　収穫体験申し込み

お申し込み

下記に必要事項を記入の上、お申し込みください。

申込者名

姓名

フリガナ

姓名

年齢

歳

半角数字でご入力ください。

オーナー名

オーナーカードやオーナープレートに表示するお名前です。申込者と異なる場合は、ご記入ください。

フリガナ

来園予定人数

人

1オーナー5人まで。

来園予定車両

台

申込者住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号1

- -

※携帯電話等、緊急時に連絡がとれる番号

電話番号2

- -

（ご自宅）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

メールアドレスがフリーメールや、携帯電話・スマートフォンのキャリアメールの場合、迷惑メールの対策などの設定により、当ＪＡからメールでのご連絡ができない場合がございます。
[ shimizu.ja-shizuoka.or.jp ]からのメールを受信可能にして頂くか、ご連絡先として電話番号のご入力をお願い致します。

FAX

申込品目・収穫予定日

早生ミカン

【早生】収穫日

11月7日(土)
11月8日(日)

【早生】申込重量

【早生】収穫代行サービス

希望しない
希望する

収穫代行サービスを「希望する」方は、別途、代行手数料が必要となります。

ミカンの申込重量と同じ重量を選択してください。

収穫代行手数料

青島ミカン

【青島】収穫希望日

11月28日(土)
11月29日(日)

【青島】申込重量

【青島】収穫代行サービス

希望しない
希望する

【青島】収穫代行手数料

【青島】オーナー制

その他連絡事項等

段ボール箱の当日購入

当日購入希望

はい
いいえ

段ボール箱（5kg）

枚

段ボール箱（10kg）

枚