清水のミカン　収穫体験申し込み

お申し込み

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申込者名

フリガナ

年齢

歳

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オーナー名

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フリガナ

来園予定人数

人

1オーナー5人まで。

来園予定台数

台

申込者住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号1

- -

※携帯電話等、緊急時に連絡がとれる番号

電話番号2

- -

（ご自宅）

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FAX

申込品目・収穫予定日

早生ミカン

【早生】収穫希望日

11月1日(土)
11月2日(日)

青島ミカン

【青島】収穫希望日

11月22日(土)
11月23日(日)

【青島】オーナー制

1本　30,000円
2本　60,000円
3本　90,000円
なし

※収穫代行サービスは不可です。

その他連絡事項等

段ボール箱の当日購入有無

段ボール箱　当日購入希望

はい
いいえ

段ボール箱（5kg）

枚

段ボール箱（10kg）

枚