2024年ミカンオーナー申込フォーム

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

お申し込み

下記に必要事項を記入の上、お申し込みください。

申込者名

フリガナ

年齢

歳

半角数字でご入力ください。

オーナー名

オーナーカードやオーナープレートに表示するお名前です。申込者と異なる場合は、ご記入ください。

フリガナ

来園予定人数

人

1オーナー5人まで。

来園予定台数

台

申込者住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号1

- -

※携帯電話等、緊急時に連絡がとれる番号

電話番号2

- -

（ご自宅）

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

メールアドレスがフリーメールや、携帯電話・スマートフォンのキャリアメールの場合、迷惑メールの対策などの設定により、当ＪＡからメールでのご連絡ができない場合がございます。
[ shimizu.ja-shizuoka.or.jp ]からのメールを受信可能にして頂くか、ご連絡先として電話番号のご入力をお願い致します。

FAX

申込品目・収穫予定日

早生ミカン

【早生】申込重量

【早生】収穫希望日

青島ミカン

【青島】申込重量

【青島】収穫希望日

その他連絡事項等

段ボール箱の購入有無

段ボール箱　購入希望

段ボール箱（5kg）

枚

段ボール箱（10kg）

枚