高齢者・障害者施設従事者等検査キット申し込み事業者登録フォーム
※登録された事業者には、
事務局より
メールにてIDとパスワードをお送り致します。IDとパスワードを受け取り後、マイページにログインいただき、申込みフォームにて検査キットをお申込みください。
※二回目以降のお申込みも、同様の
マイページへログインしていただき、
申し込みフォームにて
検査キットをお申込みください。
※一度登録された事業者は、再登録しないようにお願いします。
申込者
※
施設・事業所名ごとに正式名称でご登録ください。
法人名、施設・事業所名
法人名
施設・事業所名
例:特別養護老人ホーム○○○苑
施設・サービス種別
※
上記の施設または事業所に該当する種別を1つだけ選択してください（複数選択不可）。
高齢者施設・事業所
入所
介護老人福祉施設
地域密着型介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護医療院
介護療養型医療施設
認知症対応型共同生活介護
養護老人ホーム
軽費老人ホーム
有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
通所・訪問
通所介護
通所リハ
認知症対応型通所介護
地域密着型通所介護
介護予防認知症対応型通所介護
訪問介護
訪問入浴
訪問看護
訪問リハ
介護予防訪問リハ
介護予防訪問看護
介護予防訪問入浴
その他
障害者施設・事業所
入所
障害者支援施設
福祉型障害児入所施設
医療型障害児入所施設
共同生活援助事業所
福祉ホーム
通所・訪問
生活介護
自立生活援助
自立訓練（機能訓練）
自立訓練（生活訓練）
就労移行支援
就労継続支援（A型）
就労継続支援（B型）
就労定着支援
児童発達支援
放課後等デイサービス
居宅訪問型児童発達支援
保育所等訪問支援
居宅介護
重度訪問介護
同行援護
行動援護
重度障害者等包括支援
その他
施設・事業所住所
住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※郵便番号は半角数字で記入ください。
担当者
担当部署・担当者氏名
担当部署
担当者氏名
姓
名
連絡先
電話番号
-
-
FAX番号
-
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メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
検査キット現在の在庫数
※本事業で保有している現在の在庫数を記入してください。
抗原定性検査の在庫数
個
PCR検査の在庫数
個