高齢者・障害者施設従事者等検査キット申し込み事業者登録フォーム


※登録された事業者には、事務局よりメールにてIDとパスワードをお送り致します。IDとパスワードを受け取り後、マイページにログインいただき、申込みフォームにて検査キットをお申込みください。
※二回目以降のお申込みも、同様のマイページへログインしていただき、申し込みフォームにて検査キットをお申込みください。
※一度登録された事業者は、再登録しないようにお願いします。

申込者

施設・事業所名ごとに正式名称でご登録ください。

法人名、施設・事業所名

法人名

 

施設・事業所名

 

例:特別養護老人ホーム○○○苑

施設・サービス種別

上記の施設または事業所に該当する種別を1つだけ選択してください(複数選択不可)。

高齢者施設・事業所

入所
通所・訪問

障害者施設・事業所

入所
通所・訪問

施設・事業所住所

住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

※郵便番号は半角数字で記入ください。

担当者

担当部署・担当者氏名

担当部署

 

担当者氏名

姓  名 

連絡先

電話番号

 -   - 

FAX番号

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

検査キット現在の在庫数

※本事業で保有している現在の在庫数を記入してください。
抗原定性検査の在庫数

 

PCR検査の在庫数