高齢者・障害者入所施設従事者等検査キット申込フォーム


申込者

施設名

施設名

 

形態

形態
※入居型であることを確認して上記にチェックを入れてください。通所の場合は、本事業の対象とはなりません。

施設種別

※該当する施設区分の欄に○印を記載してください。
施設種別
※1~10:高齢者施設、11~15:障害者施設

施設住所

住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

※郵便番号は半角数字で記入ください。

担当部署・担当者氏名

担当部署

 

担当者氏名

姓  名 

連絡先

電話番号

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FAX番号

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

申込内容

※AまたはBプランのいずれかを選択の上、従業員数および必要数を記入してください。

プラン選択

従業員数

従業員数

 

必要数

※最大テスト回数×従業員数が配布可能数です。この範囲内で、必要なキットの数を記載してください。
抗原定性検査の必要数

 テスト分

PCR検査の必要数

 テスト分

※これまでに配布したキットに余りがある場合は、その数を減じた数が配布可能数となります。キットの余りがある場合は、下記にご記入ください。
※キットは使い切れる分だけ注文してください。

在庫数

抗原定性検査の在庫数

 テスト分

PCR検査の在庫数

 テスト分

確認事項

①検査管理者が研修を受講していることを確認して、リスト化します。
※研修については、配送された抗原定性検査キットに同封の研修テキスト又は厚生労働省のHPで公開される以下のWEB教材の関連部分を学習します。(研修テキスト及びWEB教材の内容は同じ)
・医療従事者の不在時における新型コロナウイルス抗原定性検査のガイドライン
・理解度確認テスト

②抗原定性検査キットは、検査対象施設に勤務する職員に対する検査にのみ使用します。

③検査管理者が、受検者に対し、検査の実施方法等について、配送された抗原定性検査キットに同封の「運用マニュアル」等を活用し説明するとともに、理解を得たことを確認します。また、検査の実施に当たっては、検査管理者の立ち会い・管理下において実施するほか、検査結果は必ず確認します。

④検査管理者が、受検者に対し、抗原定性検査キットを使用した検査の結果が陽性となった場合、医療機関への受診を促すとともに、その診断結果を確認します。

⑤濃厚接触者となった社会機能維持者の自粛期間を短縮するための検査を行う場合、検査結果が陰性であっても、当該業務への従事以外の不要不急の外出はできる限り控えるように求めます。
検査管理者名

姓  名