「屈折矯正総合説明会」のお申込み
お名前
姓
名
ふりがな
姓
名
年齢
歳
性別
男性
女性
無回答
参加希望日
選択してください
2025年6月14日(土)15:00~
参加人数(ご本人を含む)
人
メールアドレス[半角英数字]
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
ご連絡先電話番号[半角数字]
-
-
例:03-1234-5678、080-1234-5678
当日の簡易検査について
希望する
希望しない
※コンタクトレンズを使用されている方は、替えのレンズまたはケースをご持参ください。
※簡易検査ご希望の方は、開始15分前までにお越しください。
どこで説明会をお知りになりましたか?
当院ホームページ
院内ポスター
広報誌
Facebook
Twitter(X)
Instagram
家族・知り合いからのご紹介
その他
個人情報の取扱いに同意する