ICL手術の適応検査
後日、お電話にて日程調整のご連絡を差し上げます。
当院からの
電話確認をもって、適応検査の予約確定となります。
※ご連絡までに２～３日かかわる場合がございます。
※電話確認の所要時間に１０分程度いただきます。
お名前
姓
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ふりがな
姓
名
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日
年齢
歳
※ICL手術の適応年齢は21~45歳までです。
性別
男性
女性
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ICL手術のみ
レーシック・PRK手術も検討している
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ある
ない
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受けたことがある
受けたことはない
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ご連絡可能な時間帯（複数選択可）
9:00～10:30
10:30～12:30
12:30～14:30
14:30～16:00
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