新型コロナウイルスに関する問診票


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※ご本人様と必ず連絡のつく電話番号をご記入下さい。携帯電話の番号が望ましいです。
生年月日

 

性別
職業

 

同居家族の有無

※ありの方で同居家族に医療従事者、基礎疾患者、高齢者、免疫抑制状態者、妊娠者がいれば内容を記入してください。
今までかかったことのある,あるいは治療中のご病気
※健康観察を行う場合に必要な情報のため,正確にご記入をお願いします。
今までかかったことのある、あるいは治療中の病気

 

※上記の他にもございましたらご記入ください。
喫煙の有無
上記で吸っている/過去吸っていた方へ

 

女性の方へ:妊娠の有無

経過中にでた症状を教えてください

※健康観察を行う場合に必要な情報のため,正確にご記入をお願いします。
上記症状はいつからですか

 

※上記症状が複数ある場合、それぞれの症状の発症時期をご記入ください。
 例)発熱3日前、咽頭痛5日前
最も高かった体温

 

現時点での体温

 

新型コロナウイルスワクチンの接種回数

 

直近の新型コロナワクチン接種年月日
直近の新型コロナワクチンウイルスワクチン

ご本人以外で1名、連絡のつきやすい方の連絡先

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