新型コロナウイルスに関する問診票
お名前
姓
名
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
※ご本人様と必ず連絡のつく電話番号をご記入下さい。携帯電話の番号が望ましいです。
生年月日
性別
男性
女性
職業
同居家族の有無
なし
あり
※ありの方で同居家族に医療従事者、基礎疾患者、高齢者、免疫抑制状態者、妊娠者がいれば内容を記入してください。
今までかかったことのある，あるいは治療中のご病気
悪性腫瘍（がん）
慢性呼吸器疾患（COPD等）
慢性腎臓病
心血管疾患
脳血管疾患
高血圧
糖尿病
脂質異常症（中性脂肪やコレステロール）
肥満（BMI30以上）
臓器の移植，免疫抑制剤，抗がん剤等の使用，その他の事由による免疫機能の低下
該当するものがない
※健康観察を行う場合に必要な情報のため，正確にご記入をお願いします。
今までかかったことのある、あるいは治療中の病気
※上記の他にもございましたらご記入ください。
喫煙の有無
なし
吸っている
過去吸っていた
上記で吸っている/過去吸っていた方へ
女性の方へ：妊娠の有無
なし
あり：何週目ですか
経過中にでた症状を教えてください
発熱
鼻水
咽頭痛
咳
呼吸苦
全身倦怠感
頭痛
吐き気/嘔吐
下痢
結膜炎
嗅覚障害
味覚障害
その他
※健康観察を行う場合に必要な情報のため，正確にご記入をお願いします。
上記症状はいつからですか
※上記症状が複数ある場合、それぞれの症状の発症時期をご記入ください。
例)発熱3日前、咽頭痛5日前
最も高かった体温
℃
現時点での体温
℃
新型コロナウイルスワクチンの接種回数
回
直近の新型コロナワクチン接種年月日
※接種されていない場合は本日の日付を選択してください
直近の新型コロナワクチンウイルスワクチン
選択してください
ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
ノババックス
その他
不明
接種していない
ご本人以外で1名、連絡のつきやすい方の連絡先
お名前
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
ご関係
個人情報の取扱いに同意する
