新型コロナウイルスに関する問診票


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※ご本人様と必ず連絡のつく電話番号をご記入下さい。
生年月日

 

性別
職業

 

同居家族の有無

※ありの方で同居家族に医療従事者、基礎疾患者、高齢者、免疫抑制状態者、妊娠者がいれば内容を記入してください。
1年以内の海外渡航歴

※ありの方は時期と国名も記入してください。
コロナ陽性者との濃厚接触経験

今までかかった、あるいは治療中の病気

 

例)高血圧、糖尿病など
症状

上記症状はいつからですか

 

※上記症状が複数ある場合、それぞれの症状の発症時期をご記入ください。
 例)発熱3日前、咽頭痛5日前
上記症状に対するお薬の使用歴

 

最も高かった体温

 

現時点での体温

 

女性の方へ:妊娠の有無

喫煙の有無
上記で吸っている/過去吸っていた方へ

 

ご本人以外で1名、連絡のつきやすい方の連絡先

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