聖隷福祉事業団　保健事業部　ファミリー健診　お申込みフォーム

聖隷と「ファミリー健診」をご契約いただいている健康（共済）様にご加入の対象者のみがお申込みが可能です。
健保様によっては申込方法の指定があります。インターネット申込につきましては健保様より案内があった方のみお申込みください。

※ファミリー健診の対象ではない健保様・インターネットでのお申込みができない健保様にご加入の方につきましては、
　次の「健康保険組合（共済組合）のご選択」に選択自体が表示されません。

１.　健康保険組合（共済組合）のご選択

健康保険組合（共済組合）
選択した健康保険組合（共済組合）に間違いが無いかご確認ください。

２.　健診日程のご選択

1.下記希望日程からご選択ください
　（可能な限り第３希望までご選択をお願いします）
2.健診は午前中に実施いたします
3.定員に達した日程につきましては下記希望日程には表示されません
4.【専用日】表記がある日程は特定の健保のみ申込可能な日程です

希望日程（第１希望）
下記の１月までが受診期限の健保（共済）の方は2月日程でのご受診はできません。
【静岡県金属工業健保・警察共済組合】
希望日程（第２希望）
下記の１月までが受診期限の健保（共済）の方は2月日程でのご受診はできません。
【静岡県金属工業健保・警察共済組合】
予約状況によっては第１希望にてご案内できない場合がございます。可能な限りご選択ください。
希望日程（第３希望）
下記の１月までが受診期限の健保（共済）の方は2月日程でのご受診はできません。
【静岡県金属工業健保・警察共済組合】
予約状況によっては第１希望・第2希望にてご案内できない場合がございます。可能な限りご選択ください。
託児の希望　　【託児あり】の表記がある日程のみ対応

 

託児可能日程で託児を希望する場合は下記内容をご入力ください
※人数・性別・年齢（申込時点の年齢で可）
入力例　（２名・男　3歳４か月・女　1歳10か月）

３.　検査項目のご選択

1.希望検査項目の　□　にチェックを入れてください
　（チェックが無い場合は特定健康診査のみ予約となります）
2.特定健康診査（基本健診：身体計測・血圧・採血・問診・診察）は必ず受診していただきます
　（特定健康診査（基本健診）のみ希望の方はチェックは不要です）
3.市町の発行するがん検診の受診券およびクーポン券はご使用できません
4.自己負担金額は健保や組合様ごとに異なります（補助の有無の為）
・表示されている金額は健保・組合様の補助が無い場合での定価金額(税込)です。
　（各健保・組合様の補助が適用された場合の自己負担金額は表示されません）
・表示の自己負担金額につきましては健保・組合様が発行のご案内をご確認ください。
・健診当日は健保・組合様の補助がある場合、それが適用された自己負担金額を頂戴いたします。
5.自己負担金の有無にかかわらず希望する検査項目に必ずチェックを入れてください。

心電図検査
ご加入の健保様の標準実施項目の場合は選択が無くても予約（実施）とさせていただきます。
肺がん検査
ご加入の健保様の標準実施項目の場合は選択が無くても予約（実施）とさせていただきます。
大腸がん検査
ご加入の健保様の標準実施項目の場合は選択が無くても予約（実施）とさせていただきます。
子宮頸がん検査
HPV検査
子宮頸がん検査との同時実施検査です。単独実施はできません。
乳がん検査
マンモグラフィ２方向との同時実施はできません。健保様にて１方向・２方向の指定がある場合はそれに準じて予約（実施）とさせていただきます。
乳がん検査
マンモグラフィ1方向との同時実施はできません。健保様にて１方向・２方向の指定がある場合はそれに準じて予約（実施）とさせていただきます。
乳がん検査
腹部エコー検査
甲状腺検査
「静岡健診クリニック」が会場の場合は実施できません（予約不可）
甲状腺機能（採血）とセット受診の場合は　￥5,500
甲状腺検査
甲状腺エコー（甲状腺超音波）とセット受診の場合は　￥5,500
胃がん検査
胃がん検査
ホンダ健保加入者様のみご選択可能です。その際、胃部X線検査との同時実施（予約）はできません。
PSA検査
男性のみ対象の検査です。

４.　受診者情報のご入力

保険証【記号】

 

ご加入の健保・組合様の資格情報を確認できるものをご準備ください。
「有効期限内の保険証」「マイナポータルアプリ内の健康保険証情報ページ」「資格確認書」「資格情報のお知らせ」等
上記に記載の「記号」をご入力ください。
静岡県建設産業国保の方は、記号が無い為「なし」とご入力ください。
保険証 【番号】

 

ご加入の健保・組合様の資格情報を確認できるものをご準備ください。
「有効期限内の保険証」「マイナポータルアプリ内の健康保険証情報ページ」「資格確認書」「資格情報のお知らせ」等
上記に記載の「番号」をご入力ください。
※「保険者番号」ではございません。ご注意ください。
氏名

姓  名 

入力例：聖隷　花子
氏名（フリガナ）

姓  名 

入力例：セイレイ　ハナコ
性別
生年月日（西暦）

 

数字のみ８桁入力してください（空白は0埋め）
入力例①　19790101　（1979年１月１日 生まれの場合）
入力例②　19791224　（1979年12月24日 生まれの場合）
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 -   - 

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

入力いただいたメールアドレス宛に申込完了のメールが自動送信されます。
迷惑メール対策等で受診メールのドメイン制限をしている方は　@sis.seirei.or.jp　を受信できるようにドメイン設定をお願いします。
ご要望・お問い合わせ

内容によっては、対応ができない場合がございます。
ご了承ください。