病児病後児保育児童登録フォーム
児童氏名
姓
名
児童氏名 ふりがな
姓
名
性別
選択してください
男
女
生年月日
--
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
何歳何か月を入力
例：3歳5か月
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
①緊急連絡先（職員）
保護者氏名
姓
名
職員番号
所属
携帯電話
-
-
内線
PHS
職種
選択してください
医師
研修医
看護師
薬剤師
事務職員
その他
緊急連絡先②
保護者氏名
姓
名
勤務先
所属部署
携帯電話
-
-
通園・通学施設名
通園・通学施設名
通院状況
かかりつけ医療機関①
かかりつけ医療機関②
アレルギー
あり
なし
アレルギー詳細
気管支喘息
あり
なし
治療中の薬
最終発作
何年の何月 何歳何か月か入力
例：2024年2月 5歳2か月
アトピー性皮膚炎
あり
なし
治療中の薬
熱性けいれん
あり
なし
治療中の薬
最終発作
何年の何月 何歳何か月か入力
例：2024年2月 5歳2か月
てんかん
あり
なし
治療中の薬
入院・手術歴
あり
なし
その他の病気
あり
なし
治療中の薬
最終発作
何年の何月 何歳何か月か入力
例：2024年2月 5歳2か月
ありの場合には、詳細を記載
入院・手術歴について、何歳何か月、病名を入力
例 ２歳６か月 病名（RSウイルス）
※複数回ある場合には、すべて入力
予防接種歴について
四種混合（DPT-IPV）
1回
2回
3回
4回
未接種
二種混合（DT）
未接種
接種済み
BCG
未接種
接種済み
Hib
1回
2回
3回
4回
未接種
肺炎球菌
1回
2回
3回
4回
未接種
B型肝炎
1回
2回
3回
未接種
ロタウイルス
1回
2回
3回
未接種
日本脳炎
1回
2回
3回
4回
未接種
麻疹・風疹（MR）
1回
2回
未接種
感染済み
感染済みの場合には、何歳か入力
例：5歳
水痘（水ぼうそう）
1回
2回
未接種
感染済み
感染済みの場合には、何歳か入力
例：5歳
おたふくかぜ（任意）
1回
2回
未接種
感染済み
感染済みの場合には、何歳か入力
例：5歳