ブテナロック®医薬品をご購入された方 アンケートフォーム


Q1 ご購入された商品名をご選択ください
Q2 あなたの年代を教えてください
Q3 あなたの性別を教えてください
Q4 あなたの職業を教えてください
Q5 ご購入された商品を何でお知りになりましたか(いくつでも)
Q6 この商品を購入した場所を教えてください
Q7 この商品は、どれくらいの頻度で購入されますか
Q8 この商品を購入された理由を教えてください(いくつでも)
Q9 この商品の使用頻度を教えてください
Q10 この商品をどのような部位・症状に使用しましたか(いくつでも)
Q11 (Q10で回答された症状について教えてください)あなたがこの症状を一番最初に経験したのはいつ頃ですか
Q12 (Q10で回答された症状について教えてください)あなたのこの症状はどのような頻度で起きていますか
Q13 (Q10で回答された症状について教えてください)あなたの症状にあてはまるものを1つお答えください
Q14 (Q10で回答された症状について教えてください)あなたはこれまでにどんな対処をしていましたか、全てお知らせください(いくつでも)
Q15 (Q10で回答された症状について教えてください)あなたの症状はどのようなことが原因でおきていると思いますか(いくつでも)
Q16 (Q10で回答された症状について教えてください)その症状が現れて困っていることを全てお知らせください(いくつでも)
Q17 この商品をお使いになられていかがでしたか
Q18 この商品を次回も購入したいと思いますか
Q19 この商品に対して不満に思うことを教えてください(いくつでも)