【８/27(木)】令和8年度生活支援体制整備市町担当者情報交換会

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

▶市町職員、県保健所（支所）職員の方は、このフォームよりお一人ずつお申込みください。

▶生活支援コーディネーターの方の傍聴参加申込は、各市町で別紙様式にとりまとめの上、市町職員の方がお申し込みの際に下の欄「⑪」に添付してご提出をお願いします。

①氏名

姓名

②ふりがな

姓名

③所属・課名

④勤務先（団体）所在地

⑤区分

市町事業担当職員（直営配置のSC含む）
県保健所（支所）職員

⑥事業担当年数を教えてください。【記入例】○年目

※情報交換グループ分けの参考にさせていただきます。

⑦勤務先電話番号

- -

⑧上記以外に連絡のつく電話番号

- -

⑨メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

自動返信メール、当日案内の送信先になりますので、間違いがないか再度ご確認ください。

※フリーメールアドレス（Gmail /Yahoo!メール等）は，自動返信メールがフィルタリング機能により迷惑メールフォルダ及び削除フォルダに振り分けられる可能性があります。

※パソコン、スマートフォン、携帯電話の設定で迷惑メール対策としてドメイン指定受信設定をされている方は、当センタードメイン「hiroshima-hm.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください。

⑩貴市町SCの傍聴参加がありますか？

参加がある（別紙様式を添付する）
参加がある（別紙様式は他の職員が申込時に添付する）
参加はない
回答をスキップする（県保健所（支所）職員）

⑪参加申込書（傍聴参加SC用）はこちらに添付してください。

参加申込書（傍聴参加SC用）はこちらのページからダウンロードできます。

令和８年度生活支援体制整備事業市町担当者情報交換会｜広島県地域包括ケア推進センター

⑫情報交換したい市町名をお書きください。差し支えなければその理由も教えてください。※ご記入くださった市町の参加がない、グループ編成上ご希望通りにできない場合もありますので、その点予めご了承ください。

⑬民間企業との連携強化について、課題に思っていること、他市町に聞いてみたいこと等ありましたらお書きください。

⑭市町、県保健所（支所）から複数名参加（傍聴参加は除く）される場合、情報交換時の参加方法を教えてください。

ひとり一端末で参加する
複数名一端末で参加する

※申込フォーム送信後にこの回答内容に変更がある場合は、お手数をお掛けして申し訳ありませんが、お電話・メールにてご連絡をお願いします。

⑮連絡事項等がありましたら、ご記入ください。

⑯個人情報の取扱いについて

・「公益財団法人広島県地域保健医療推進機構個人情報保護方針」はこちら☞個人情報保護方針　｜　公益財団法人広島県地域保健医療推進機構 (hiroshima-hm.or.jp)

・「広島県地域包括ケア推進センター個人情報の取扱いについて」はこちら☞個人情報の取扱いについて | 広島県地域包括ケア推進センター (chiikihoukatsucare.net)

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