令和６年度生活支援コーディネーター活動サポーター派遣 申込/報告用フォーム（事業実施期間：令和７年３月31日まで）
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
次の該当する方を選択してください。
申込書の提出
実施報告書の提出
所属
お名前
姓
名
ふりがな
姓
名
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
自動返信メールの送信先になりますので、間違いがないか再度ご確認ください。
※フリーメールアドレス（Gmail /Yahoo!メール/hotmail等）は，自動返信メールがフィルタリング機能により迷惑メールフォルダ及び削除フォルダに振り分けられる可能性があります。
※auの@ezweb.ne.jp、@au.comにおいて迷惑メールのフィルタリング設定を高にしている場合、自動返信メールが遮断される可能性が高いです。設定を変更するか、他のアドレスをご使用ください。
※パソコン、スマートフォン、携帯電話の設定で迷惑メール対策としてドメイン指定受信設定をされている方は、当センタードメイン「hiroshima-hm.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
申込書（別紙様式１），実施報告書（別紙様式２）はこちらからダウンロードできます（URLをクリックすると，推進センターホームページに移動します）。
https://chiikihoukatsucare.net/p02kensyu_kiji.php?id=
145
申込書または実施報告書を添付してください。
関連資料等がある場合は添付してください。
資料等１
資料等２
資料等３
その他
連絡事項等がありましたら，ご記入ください。
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