令和７年度処遇困難事例研修申込フォーム

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

※このフォームで申し込めるのはお一人分のみです。

同部署から複数名申し込まれる場合は、必ず各自お申し込みください。

※申込受付完了後、入力されたメールアドレスに自動返信メールが届きます。

内容をよくご確認の上、当日までメールを保管してください。

★詳細は実施要領、研修詳細URLをよくご確認ください。

https://www.chiikihoukatsucare.net/p02kensyu_kiji.php?id=185

受講内容・方法について

受講希望回

①全回受講する（２回目は会場）
②全回受講する（２回目はZoom）
③１回目
④２回目（会場）
⑤２回目（Zoom）
⑥３回目

※原則【３回連続受講】です。令和６年度同研修１回目を受講済みの方は、本研修１回目の受講は任意です。
※申込時に選択した回のみ当日受講のご案内をします。
※他市町との情報交換を希望される場合は、ぜひ２回目は会場参加をご選択ください。

１・３回目のオンライン参加方法

全て１人で参加する

同一端末から複数名参加する

※１回目、３回目に同一端末で複数名参加される場合

（　）内に参加人数・氏名等をお書きください。Zoom機能制限への影響確認のため、当日入室する端末数の参考にします。こちらに複数名のお名前を書いていただいても、このフォームでは受付できません。別途各自でのお申し込みが必要となりますのでよろしくお願いします。（例）１回目のみ　○○包括から３名参加（氏名：ーー、××、△△）１・３回とも　●●社協から２名参加（氏名：ーー、××） ※２回目のオンライン参加

グループワークがあるため１人１端末から参加をお願いします。

接続不良等により受講できない場合は、当センターでは一切の責任を負いかねますのでご了承ください。

ご心配のある方は、会場参加をお願いします。

あなたについて

１　お名前

姓名

例）広島　花子

２　ふりがな

姓名

例）ひろしま　はなこ

３　勤務先（団体）名称

５　勤務先（団体）所在地

※５０音順

７　勤務先（団体）電話番号

- -

８　上記以外に連絡のつく電話番号

- -

９　メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

自動返信メール及び当日までの研修通知の送信先になりますので、間違いがないか再度ご確認ください。

※フリーメールアドレス（Gmail /Yahoo!メール等）は、自動返信メールがフィルタリング機能により迷惑メールフォルダ及び削除フォルダに振り分けられる可能性があります。
※パソコン、スマートフォン、携帯電話の設定で迷惑メール対策としてドメイン指定受信設定をされている方は、当センタードメイン「hiroshima-hm.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください。

11　10で連携して関わっている方、どのようなケースでどのような連携をされているのか、よろしければ教えてください。

10で「⑮連携していない」を選択された方はその旨を入力してください。

その他

講演内容に盛り込んでほしい事項がありましたら記入ください。

※すべて反映でき兼ねますことをご了承ください。

連絡事項

個人情報の取扱いについて

・「公益財団法人広島県地域保健医療推進機構個人情報保護方針」はこちら☞個人情報保護方針　｜　公益財団法人広島県地域保健医療推進機構 (hiroshima-hm.or.jp)

・「広島県地域包括ケア推進センター個人情報の取扱いについて」はこちら☞個人情報の取扱いについて | 広島県地域包括ケア推進センター (chiikihoukatsucare.net)

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