令和８年度広島県生活支援コーディネーター育成研修・情報交換会【11月26日(木)】
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
※このフォームで申し込めるのはお一人のみです。
同部署から複数名申し込まれる場合は、必ず各自お申し込みください。
※
申込受付完了後、入力されたメールアドレスに自動返信メールが届きます。
内容をよくご確認の上、当日までメールを保管してください。
★詳細は実施要領、研修詳細URLをよくご確認ください。
https://chiikihoukatsucare.net/p02kensyu_kiji.php?id=209
希望する参加パート・方法について
参加を希望するパートをご選択ください。
第1部のみ参加希望
第2部のみ参加希望
第1部と第2部の両方に参加希望
希望する参加方法をご選択ください。オンライン参加をご選択の場合は、※印の注釈をご確認の上、空欄もご入力ください。
会場参加
オンライン参加
※市町職員の方（直営配置のSCは除く）はオンライン参加を選択し、空欄には「市町職員」とご入力ください。
※生活支援コーディネーターでオンライン参加をご選択された方は、空欄で会場参加が難しい理由を教えてください。今後の開催方法・開催場所を検討する上で参考とさせていただきます。
記入例①）同所属にSCが複数名おり、全員が会場で参加することが難しい。
記入例②）会場が遠方であるため、出発/帰着の時間を考慮して上司からオンライン参加の指示があった。
申込者について
お名前
姓
名
（例）包括 進
ふりがな
姓
名
（例）ほうかつ すすむ
勤務先（団体）名称
※課・係名などもご記入ください。
勤務先（団体）所在地
選択してください
安芸太田町
安芸高田市
江田島市
大崎上島町
大竹市
尾道市
海田町
北広島町
熊野町
呉市
坂町
庄原市
神石高原町
世羅町
竹原市
廿日市市
東広島市
広島市安芸区
広島市安佐北区
広島市安佐南区
広島市佐伯区
広島市中区
広島市西区
広島市東区
広島市南区
福山市
府中市
府中町
三原市
三次市
※50音順
勤務先種別
市町
地域包括支援センター・サブセンター（直営）
地域包括支援センター・サブセンター・ブランチ（委託）
社会福祉協議会
上記以外の社会福祉法人
シルバー人材センター
その他
勤務先電話番号
-
-
上記以外に連絡のつく電話番号
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
自動返信メール及び研修通知メールの送信先になりますので、間違いがないか再度ご確認ください。
※フリーメールアドレス（Gmail/Yahoo!メール等）は、自動返信メールがフィルタリング機能により迷惑メールフォルダ及び削除フォルダに振り分けられる可能性があります。
※パソコン、スマートフォン、携帯電話の設定で迷惑メール対策としてドメイン指定受信設定をされている方は、当センタードメイン「hiroshima-hm.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
生活支援コーディネーターの区分
第１層
第１層兼第２層
第２層
これから選任予定
SCではないため回答をスキップする
その他
生活支援コーディネーター選任時期
--
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
年
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
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1
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29
30
31
日
※おおよその年月日で構いません。日付が不明瞭の際は、１日をご選択ください。
例）2025年４月頃の選任→2025年４月１日
※選任予定の時期を含む。
生活支援コーディネーターの方にお伺いします。
生活支援コーディネーターとしての実践に活用している調査結果等について教えてください。
行政から共有されている調査結果等を教えてください。
できるだけ具体的にご記入いただけますと幸いです。
【記入例】
・最新の人口動態や高齢化率等のデータ
・介護予防・日常生活圏域ニーズ調査
・在宅介護実態調査
・在宅生活改善調査
・関係団体へのヒアリング調査・・など
上記以外に、ご自身の担当エリアでの調査結果等で活用しているものを教えてください。
できるだけ具体的にご記入いただけますと幸いです。
【記入例】
・○○に関する町内会等が実施したアンケート結果
・地域内で開催した勉強会/研修/ワークショップ/イベント等のアンケート結果
・専門職や関係団体へのヒアリング調査結果
・地域内で移動販売をしてくれている民間事業者へのヒアリング調査結果・・など
懇親会について
懇親会への参加希望について
参加する
参加しない
※場所は研修会場とは異なりますが、広島駅周辺の予定です。
※場所、参加費等の詳細は、申込締め切り後に参加を希望される方のみに別途ご連絡いたします。
懇親会の詳細をご連絡するメールアドレスについて ※先にご入力いただいた研修通知メールとは別アドレスへの送付を希望する方のみご入力ください。
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
その他
今回のテーマに関連することで実践報告者、当日参加の県内SCに聞いてみたいことなどがありましたらご記入ください。
※実践報告者に聞きたいことについては、とりまとめてお伝えする予定です。
※記入いただいた全てを研修内に反映はいたしかねますので予めご了承ください。
連絡事項等がありましたら、自由にご記入ください。
個人情報の取扱いについて
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