生活支援コーディネーター活動サポーター派遣事業実施説明会兼前年度実施報告会【6/9(月)】申込フォーム

STEP1情報の入力
STEP2入力内容の確認
STEP3受付完了

１端末で複数名のご参加も可能ですが、参加申込は各自でお願いいたします。

詳細は実施要領をよくご確認ください。

申込者について

お名前

姓名

（例）包括　進

ふりがな

姓名

（例）ほうかつ　すすむ

勤務先（団体）名称

※課・係名などもご記入ください。

勤務先（団体）所在地

※50音順

勤務先電話番号

- -

上記以外に連絡のつく電話番号

- -

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

自動返信メール及び研修通知メールの送信先になりますので、間違いがないか再度ご確認ください。

※フリーメールアドレス（Gmail/Yahoo!メール等）は、自動返信メールがフィルタリング機能により迷惑メールフォルダ及び削除フォルダに振り分けられる可能性があります。
※パソコン、スマートフォン、携帯電話の設定で迷惑メール対策としてドメイン指定受信設定をされている方は、当センタードメイン「hiroshima-hm.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください。

区分

第１層生活支援コーディネーター
第２層生活支援コーディネーター
第３層生活支援コーディネーター
市町職員
県保健所（支所）職員

その他

※兼務されている方は、「その他」欄に次の例のようにご記入ください。
（例）第1層と第2層を兼務、第2層と社会福祉士を兼務

生活支援コーディネーター選任時期

（例）令和２年７月
※生活支援コーディネーター以外の方は、「その他」とお書きください。

その他

『生活支援コーディネーター活動サポーター派遣事業』について質問事項がありましたらご記入ください。

連絡事項等がありましたら、自由にご記入ください。

個人情報の取扱いについて

・「公益財団法人広島県地域保健医療推進機構個人情報保護方針」はこちら☞個人情報保護方針　｜　公益財団法人広島県地域保健医療推進機構 (hiroshima-hm.or.jp)

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