令和７年度アセスメントマニュアル活用研修申込フォーム【1日目】11月18日（火）【2日目】12月23日（火）

アセスメントマニュアル活用研修申込フォーム

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メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

自動返信メールの送信先になりますので、間違いがないか再度ご確認ください。

※フリーメールアドレス（Gmail /Yahoo!メール等）は、自動返信メールがフィルタリング機能により迷惑メールフォルダ及び削除フォルダに振り分けられる可能性があります。

※auの@ezweb.ne.jp、@au.comにおいて迷惑メールのフィルタリング設定を高にしている場合、自動返信メールが遮断される可能性が高いです。設定を変更するか、他のアドレスをご使用ください。

※パソコン、スマートフォン、携帯電話の設定で迷惑メール対策としてドメイン指定受信設定をされている方は、当センタードメイン「hiroshima-hm.or.jp」からのメールが受信できるように設定してください。

所属

地域包括支援センター
市・町
県保健所・支所
指定介護予防支援事業者の指定を受けた居宅介護支援事業所
地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所

その他

職種

保健師
看護師
社会福祉士
事務職
介護支援専門員
主任介護支援専門員

その他

介護支援専門員の資格をお持ちですか

はい
いいえ

介護予防プラン作成件数

作成経験なし
1～10件
10～30件
30件以上

日ごろ気になっているアセスメントについての課題（自身が課題と感じていること）を記載してください。

受講される方には広島県作成の「自立支援に資する介護予防ケアマネジメントのためのアセスメントマニュアル」（冊子）を郵便でお送りいたします。

送付先について、該当するものを選択してください。

勤務先
自宅

その他

上で選択した送付先住所について

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都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

マニュアルと事前学習用演習シートの送付先を記入してください。

「公益財団法人広島県地域保健医療推進機構個人情報保護方針」はこちら☞個人情報保護方針　｜　公益財団法人広島県地域保健医療推進機構 (hiroshima-hm.or.jp)
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