【6/30〆切】令和７年度あいサポート･ふれあいコンサート in ひがしひろしま 出演応募フォーム
出演団体名
担当者名
姓
名
電話番号①
-
-
※日中連絡が可能な 固定 又は 携帯番号 を入力してください
電話番号②
-
-
※日中連絡が可能な 固定 又は 携帯番号 を入力してください
★回答結果を送信いたしますのでメールアドレスを入力してください。
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
代表者名
姓
名
代表者住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
上記の「代表者住所」について
職場
自宅
その他
該当のものを１つ選択してください
１．出演者について
出演者数
人
県内在住者数
人
出演者数の内で障害のある人の人数
人
２．発表内容等について
★準備から撤収までの所要時間は１５分を目安としてください
準備時間
分
発表時間
分
撤収時間
分
発表内容 ※具体的に記入してください
出演者が持ち込む楽器・用具
※ 音響機器・照明は主催者が用意しますが、発表に使用する楽器・用具は出演者が搬入してください。
※ 持ち込みが無い場合は、【なし】と入力してください。
特記事項（発表の際に気を付けて欲しいこと、演出など）
３．貴団体について
団体の紹介
活動履歴
出演への意気込み・思い
４．確認事項について
出演が決まった際の画像の使用について
チラシ作成のためにDVD映像から画像を使用することに『同意します』
チラシ作成のためにDVD映像から画像を使用することに『同意しません』
応募のDVDについて
返却を希望します
※原則返却はしませんが、希望する場合はチェックをしてください。
※返却を希望する場合は、開催当日（9/27）に受付で返却します。
● 提出物について ●
次の提出物
（２点）を、受付期間中に郵送にて事務局まで提出してください。
１．舞台配置図
（募集要項に添付の様式をお使いください）
２．発表
内容を記録
したDVD
【受付期間】
令和７年６月２日（月）～ ６月３０日（月） ※最終日必着
【提出方法】 郵送
【提 出 先】
〒732-0816 広島市南区比治山本町12-2
広島県社会福祉協議会 法人振興課内
あいサポート・ふれあいコンサート運営委員会事務局
（TEL 082-254-3416）