書面請求書(有料)発行申込フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


「電気料金等請求書」の発行申込フォームです。


個人情報に関する確認事項

お申し込みをいただくにあたり、ご提供いただいた個人情報は、当社の個人情報保護方針のとおり、適切に利用いたします。個人情報の取り扱いにつきましては下記をご覧ください。

個人情報に関する確認事項
※必ず上記の「個人情報保護方針」をご確認のうえ、チェックしてください。

お客さま情報

ご契約者さま名義

 

ご利用場所住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

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お申し込み内容を確認するにあたり、当社から連絡する場合がございます。
ご請求番号

 

 

 

 

 

・請求書等に記載の12桁の番号をご入力ください(ハイフン無し)。
・複数契約の発行をご希望の場合、契約毎のお客さま番号をご入力ください(最大5契約まで)。

お申込者さま情報

ご契約者との続柄

「ご契約者本人」以外の方からのお申し込みの場合、お申込者さま名義と電話番号を入力してください。

お申込者さま名義

 

・個人の場合はお名前を、法人の場合は所属部署名と担当者さまのお名前をご入力ください。
電話番号

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お申し込み内容を確認するにあたり、当社から連絡する場合がございます。

「ご契約者本人」以外の方からのお申し込みの場合、以下の同意事項をご確認のうえ、チェックしてください。

契約者同意の確認
ご契約者さまの同意が確認できない場合、受付できません

有料発行に関する同意事項

有料発行に関する同意事項
「電気料金等請求書」について、有料【発行手数料110円(税込)】で発行することに同意のうえ申し込みいたします。