ほくでんとかちライフサポートサービス お申し込みフォーム
ご入居予定日
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お名前
様
フリガナ
様
新規（引越先）ご住所
〒
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
集合住宅の場合、かならずお部屋番号までご入力をお願いいたします。
引越前のご住所
〒
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都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
現在ほくでんの電気をご契約の場合で、解約をご希望されるお客さまはご記入ください。
電話番号
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
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ご連絡希望時間帯
９時～１２時
１２時～１３時
１３時～１５時
１５時～１７時
メール対応希望 ※必要に応じてお電話を差し上げる場合もございます。
お申し込みいただいた内容を元に、
北海道電力（株）道東統括支社
からご連絡をさせていただき、
電気のご契約
と
インターネット（カムイ光）
についてご紹介させていただきます
（ご契約は任意です）
。
その他サービスのご紹介を希望される方は、下のチェックボックスにご入力をお願いいたします。
ご紹介希望サービス（電気・インターネット以外）
灯油（北海道エネルギー/宮本商産）
新聞（十勝毎日新聞：14日間の無料試読あり）
電気とインターネットについては必ずご紹介させていただきます。
備考
その他ご要望等がございましたらご入力ください。
個人情報の取扱いに同意する
【お問合せ先】
北海道電力株式会社 道東統括支社 cocokara担当
住所：帯広市西５条南７丁目２番地１
TEL：0155-20-7070
Mail：tokachi-lss@hepco.co.jp