碧南市民病院　帯状疱疹予防接種予約申込【令和7年度】

当院で接種ができる対象の方

このページでは帯状疱疹予防接種の申込みができます。


［注意事項１］定期接種について

・R7年度に、65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳以上になられる方は、

定期接種の対象で、市町村から専用の予診票が届きます。


［注意事項２］広域予防接種について

・ 碧南市外（愛知県内）市町村の接種料金補助を受けられる方は、接種当日に専用の予診票と通知文のご持参が必要です。

・ 事前に保健センターなど担当課にてお手続きください。

・ 発行までに2週間ほど要する場合があります。


［注意事項３］過去の接種歴について

・定期予防接種、広域予防接種の対象者の方は、過去に帯状疱疹予防接種を受けられた方は、定期接種（広域予防接種を含む）の対象外となります。

・水痘ビケンワクチン：

　50歳以降に１回接種済の場合は、対象外

・シングリックス（帯状疱疹ワクチン）：

　50歳以降に2回接種済の場合は対象外。

　ただし、1回接種済の場合は、残りの1回のみ対象。

上記［注意事項1］定期接種について
接種当日に専用予診票、通知文をご持参いただけない場合、接種補助が適用されず、当院の自費診療費（２３，８００円）を請求させていただきますので、ご注意ください。
上記［注意事項2］広域予防接種について
接種当日に専用予診票、通知文をご持参いただけない場合、接種補助が適用されず、当院の自費診療費（２３，８００円）を請求させていただきますので、ご注意ください。
上記［注意事項３］接種歴について
50歳以降に水痘ビケンワクチン又は帯状疱疹ワクチン（シングリックス）を接種している場合は、定期接種や広域予防接種の対象外となります。
  • 予約申し込みは24時間可能です。
  • 希望日を申し込みの上、後日、決定した接種日をメールにてご連絡します。
  • 接種の日程は、第2、第4火曜の15：00です
申し込みいただいた個人情報については、帯状疱疹予防接種の予約に関する本来の目的以外には使用いたしません。

申し込み対象者の確認

接種を希望される方の情報の入力

接種を希望される方について入力してください。
患者番号

 

診察券や当院が発行した書類に記載（ID番号のこと）
ハイフォン「-」は除いて入力　例）0113683-9の場合　01136839　
※患者番号不明な場合は、当院までお問い合わせください。
※当院に受診したことがない方は、接種の管理上、カルテ（診察券）を作成させていただきます。
お名前

姓  名 

接種券に記載された氏名を記載してください。
※過去の受診時から氏名の変更がある場合は、連絡事項欄に旧姓等を合わせて記載してください。
フリガナ

姓  名 

代理申込者・保護者氏名

姓  名 

代理人による申込みの場合は、代理人氏名を入力ください
性別
生年月日
 年    月    日
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

送付物が届く宛先を入力してください。
※アパート名等もれなく記載ください。
※過去の受診時から、住所の変更がある場合は、連絡事項欄に過去の住所をご記載ください。
電話番号

 -   - 

日中に連絡可能な電話番号
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※確認メールが届きます。（受診設定で届かなかったり、迷惑メールフォルダに振分けされることがあります。）
※メールアドレスの不備で、確認メールが届かない事例もありました。
※メールが届いても予約完了はしていません。後日、予約日時の案内を送付しますのでお待ちください。
※1週間以内の予約日の場合、メールで予約日時等のご案内をする場合があります。

接種希望日の登録

  • 第１から第３希望日まで登録してください。なお、接種時間は火曜15：00です。
  • １回目、２回目のセットでの予約となります。
  • 希望者多数の場合はご希望に沿えないこともありますので、ご了承ください。
  • 各予約日の１回目の１週間前には受付を締め切ります。
  • 例）2025年6月10日（火）の場合の申し込みは、1週間前の2025年6月3日（火）に受付終了
  • お申込み時点で上限数に達した場合、予告なしに受付を終了いたしますのでご了承ください。

火曜　15：00〜となります。
　

※（愛知県内）市外在住の65歳以上の方へ※
市町村の接種補助を受けられる場合は、「広域予防接種」の手続きが必要です。
市町村の保健センターで専用の予診票の発行を受け、接種当日にご持参ください。
「広域予防接種専用の予診票」のご持参がない場合、接種補助がうけられません。

接種当日に予診票を持参されなかった場合や、接種後に定期接種の対象外となった場合は、自費接種額を負担頂く場合があります。
第1希望日
第２希望日
第３希望日
希望の予約が取得できなかった場合、直近で予約が取得できる日の予約を「希望する」か「希望しない」か選択してください。
第1～3まで登録した希望日で取得できなかった場合は、こちらで最短でとれる日時を取得します。希望しないを選択した場合は、今回の申込はキャンセル扱いとなります。その場合はお電話等にてご連絡いたします。

連絡事項

接種の管理上、カルテを使用します。
過去に一度でも受診したことがある方についても、その当時のカルテを使用します。

結婚等により姓が変更、引っ越しして住所変わった方は連絡事項に、旧姓や以前の住所を記載してください。
記載がない場合は、当院よりお電話・メール等で連絡させていただきますのでご了承ください。

※「ワクチン指定のご希望」をこちらにご記入いただきましても、対応できません。

※代理人が申込をされる場合は、代理人のお名前、ご連絡先もこちらに入力をお願いします。
連絡事項

※お願い
１）過去の受診歴がある場合は、その旨記載してください。（当時の住所、お名前等わかる範囲で）
２）１８歳未満の方の申し込みの場合、保護者様の連絡先、お名前を記載してください。